Остеохондроз распространенный со вторичным синдромом

Страница 14 из 26

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПОЯСНИЧНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Наиболее частой формой остеохондроза позвоночника, вызывающей поражение нервной системы в поясничном отделе, является грыжа межпозвонкового диска (задняя, заднебоковая). При грыже межпозвонкового диска в поясничном отделе наблюдаются поясничный и пояснично-крестцовый корешковые синдромы, синдром частичной или полной компрессии корешков конского хвоста, синдром нарушения кровообращения в конусе или эпиконусе спинного мозга, из которых наиболее часты поясничный и пояснично-крестцовый корешковые синдромы.
Поясничный остеохондроз — постоянная причина люмбаго. При деформирующем спондилезе поясничного отдела без поражения нервной системы возможна тупая, ноющая боль в пояснице.
Из 668 больных с поражением пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы или с болевым синдромом в поясничном отделе позвоночника, направленных в больницу с диагнозом пояснично-крестцового радикулита, у 420 (62,9 %) была диагностирована грыжа межпозвонкового диска с поясничным или пояснично-крестцовым корешковым синдромом. Так как пояснично-крестцовый корешковый синдром, обусловленный грыжей межпозвонкового диска, является самым распространенным поражением пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, мы считаем целесообразным уделить этому синдрому наибольшее внимание.

ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ГРЫЖЕЙ МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Общие сведения
Среди 420 больных с грыжей поясничных межпозвонковых дисков с корешковым синдромом мужчин было 252, женщин — 168 (3: 2). Преобладание мужчин среди таких больных отмечено многими авторами. Так, по сводной статистике, приводимой В. О. Саруханяном (1955), а также по данным С. Arseni (1957), основанным на изучении 5021 больного, соотношение лиц мужского и женского пола составило 2:1. Проведенное нами [Лукачер Г. Я., Морозова Т. Г., 1970] изучение материалов заболеваемости в 65 городах показало, что пояснично-крестцовый радикулит чаще наблюдается у мужчин, чем у женщин. Заболеваемость пояснично-крестцовым радикулитом достигает максимума у мужчин в возрасте от 50 до 59 лет, превышая заболеваемость у женщин в этой возрастной группе, у женщин максимум заболеваемости приходится на 40— 49 лет.
Среди обследованных нами больных в возрасте от 19 до 20 лет было 3 человека, от 21 до 25 лет— 10, от 26 до 30 лет — 31, от 31 до 40 лет— 151, от 41 до 50 лет— 149, от 51 до 58 лет — 76 человек. Таким образом, большинство больных (78,9 %) были 26—50 лет.
Наши данные о возрасте больных с грыжами поясничных дисков соответствуют имеющимся в литературе. Так, среди больных, наблюдавшихся Е. В. Макаровой (1965), лиц в возрасте от 20 до 50 лет было 89,4 %. A. Naylor (1962) отмечает, что наиболее часто грыжи диска возникают в возрасте 41—50 лет.
Среди больных преобладали лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (грузчики, слесари-сантехники, слесари-сборщики, вальцовщики, формовщики, прокатчики, проходчики метро, трубоукладчики, укладчики шпал, водители автотранспорта и др.). Больных подобных профессий было 251 (59,8 %). Лиц, занимающихся легким физическим трудом (электромонтеры, швеи-мотористки, вязальщицы, мотальщицы и др.) было 92 (21.9 %), лиц, занятых умственным трудом,— 77 (18,3%). Преобладание среди больных с грыжей поясничных межпозвонковых дисков лиц, занимающихся физическим трудом, отмечено многими авторами {Сараджишвили П. М., 1959; Холоденко М. И., 1959; Эсперов В. Н., 1962; Zirpel P., 1972J. Среди больных, оперированных Б. Н. Эсперовым, лиц, занимавшихся физическим трудом, было 73,9 %.
Возникновение заболевания 256 больных связывали с физическим напряжением (поднятие и перемещение тяжести и т. п.), 30 — с травмой (ушиб), 17 — с переохлаждением, 5 — с психической травмой, 1 больная — с родами. Не могли указать причину заболевания 111 больных.
Th. Alajouanine, D. Petit-Dutaillis (1930) выделяют формы грыжи межпозвонкового диска: грыжу студенистого ядра при неизмененном диске, возникшую только в результате травмы, и грыжу дегенеративно измененного диска. С. Arseni (1957) также считает, что имеется 2 формы грыж диска: истинная грыжа, возникающая в результате непосредственной травмы или сильного физического напряжения, и симптоматическая грыжа при дегенеративных изменениях в диске или костно-связочном аппарате. Л. С. Кадин (1952), Э. И. Злотник (1960), J. J. Herbert (1949) и другие авторы считают, что грыжи межпозвонковых дисков не образуются при их неповрежденной структуре. Гистологические исследования показали, что выпадающая часть диска представляет собой дегенеративно измененную хрящевую ткань. А. И. Осна (1965) изучил роль травмы в происхождении грыжи диска в экспериментах на трупах. Он отмечает, что тяжелая одномоментная травма может вызвать разрыв не только дегенеративного, но и здорового диска, травма средней тяжести вызывает разрыв только дегенеративного диска, причем чем тяжелее дегенеративный процесс, тем меньшая травма вызывает разрыв диска.
Среди обследованных нами больных длительность заболевания до 1 года была у 87 человек, от 1 до 5 лет— у 123, от 5 до 10 лет —у 90, от 10 до 20 лет — у 95, от 20 до 30 лет — у 25 человек. Большинство больных поступили в больницу с листком нетрудоспособности большой длительности. Так, нетрудоспособность до 1 мес. была у
больных, от 1 до 3 мес. — у 206, от 3 до 4 мес. — у 114, от 4 до 5 мес. — у 57, от 5 до.6 мес. — у 18, от 6 до 7 мес. — у 14. Кроме того, 2 человека до поступления в больницу часто были нетрудоспособными, 3 больных поступили в больницу без листка нетрудоспособности. Таким образом, продолжительность последнего периода нетрудоспособности до направления в больницу у 48,4 % больных превышала 3 мес.

Симптоматика

Начало болезни с боли в пояснице и ноге или только с боли в ноге, т. е. с возникновения корешкового синдрома, отмечено у 84 больных. У 3 больных появлению боли в ноге предшествовала непостоянная тупая боль в пояснице. У 333 больных заболевание началось с резкой острой боли в пояснице. Эту начальную стадию принято называть поясничным прострелом (люмбаго). Длительность этой стадии от первого приступа болей в пояснице до появления корешкового синдрома колебалась от 2 мес. до 15 лет.
С. Arseni (1957) отмечает начало болезни с поясничных болей у 80 % больных. А. И. Арутюнов, М. К. Бротман указывают, что в 80—90 % случаев вначале появляется люмбаго, обычно рецидивирующее. Существенное значение имеют причины корешкового синдрома у больных с люмбаго в анамнезе. У 139 больных корешковый синдром возник после значительного физического напряжения (поднятие тяжести, резкое движение и т. п.), у 16 больных — после травмы (ушиб при падении), у 31 человека— после охлаждения, у 19 — после инфекционного заболевания (грипп, ангина), у 4 человек — после оперативного вмешательства, у 4 человек — после курортного лечения (грязевые аппликации), у 129 больных причину корешкового синдрома выяснить не удалось. Таким образом, у 43,9 % больных значительное физическое напряжение и травма способствовали переходу первой фазы заболевания во вторую. У 15 % больных развитию корешкового синдрома способствовали перенесенные инфекционные заболевания и переохлаждение. В таких случаях при игнорировании люмбаго в анамнезе может возникнуть предположение о первичном инфекционном поражении корешков. На возможность подобных ошибок указывают П. М. Сараджишвили (1959), А. И. Арутюнов, М. К. Бротман (1960). Развитие корешкового синдрома после охлаждения, инфекции, аппендэктомии, грыжесечения свидетельствует о роли в его патогенезе не только механических, но и других факторов.
По мнению S. de Seze (1949), наряду со случаями, где значение компрессии не вызывает сомнения, имеются случаи с более сложным механизмом — развитием отека, спаечного процесса, венозного застоя. Возникает, по выражению S. de Seze, «дискорадикулярный конфликт». По нашему мнению, охлаждение, инфекции, оперативное вмешательство по поводу другого заболевания, психическая травма могут стать причиной появления или рецидива корешкового синдрома в таких случаях. Вторичными изменениями в виде отека, спаек между корешками или между корешком и оболочкой, циркуляторных расстройств и объясняется наблюдаемое в ряде случаев несоответствие между степенью компрессии корешка и выраженностью клинических симптомов. P. Duus, G. Kahlau, W. Kriicke (1951), К. J. Ziilch (1955) считают, что корешок, подвергшийся даже небольшой компрессии, становится более чувствительным к инфекционным, температурным, аллергическим факторам. И. П. Антонов с соавт. (1968—1980) пришли к выводу, что в патогенезе корешкового синдрома при грыжах поясничных межпозвонковых дисков наряду с компрессией важное значение принадлежит аутоиммунным процессам.
Больные предъявляли жалобы на боль в пояснице и ноге, чаще по наружной или задней поверхности бедра, голени, наружной или внутренней поверхности стопы. У 309 больных (73,6 %) боль локализовалась в пояснице и одной ноге, у 52 (12,4%)—только в ноге, у 59 (14%) — в пояснице и обеих ногах.
У половины больных боль была резкой, усиливалась при ходьбе, движениях, кашле, чиханье и физическом напряжении. Интенсивность боли зависела от положения больного. Чаще больные отмечали уменьшение боли в положении лежа на здоровой стороне с согнутой в тазобедренном и коленном суставах больной ногой. Некоторые отмечали уменьшение боли в положении на спине, другие — в положении на животе. Ряд больных в период резкой боли лучше себя чувствовали сидя и спали в таком положении. У нескольких больных боль усиливалась при сидении, и они ели стоя или лежа. Некоторые больные с резким болевым синдромом отмечали уменьшение боли в коленнолоктевом положении.
Мы не могли подтвердить мнение Д. С. Губер-Грица
об усилении боли при грыжах поясничных дисков в положении на животе, однако зависимость интенсивности боли от положения больного при грыжах поясничных дисков несомненна и может служить одним из критериев дифференциальной диагностики.
У большинства больных наблюдалось изменение конфигурации позвоночника: у 317 больных (75,5 %) отмечалась сглаженность или отсутствие поясничного лордоза, усиление поясничного лордоза было всего у 9 больных (2,1 %)

Рис. 26. Задняя грыжа межпозвонкового диска Liv—Lv слева. Сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону. Больной Г.

Сколиоз — так называемый ишиалгический сколиоз (рис. 26)— наблюдался у 247 больных.
По данным литературы, сколиоз является очень частым симптомом задней (заднебоковой) грыжи поясничных межпозвонковых дисков с поясничным и пояснично-крестцовым корешковым синдромом.
Б. Н. Эсперов (1962) наблюдал сколиоз у 86,6 % больных, В. А. Шустин (1963)—у 90%, Б. В. Дривотинов (1979) — у 78,7%. Г. С. Юмашев и М. Е. Фурман (1984) — у 77 %. F. К. Bradford, R. G. Spurling (1947) — у 65 %, S. de Seze (1955) — у 60 % больных. У 178 наблюдаемых нами больных сколиоз был обращен выпуклостью в сторону больной ноги, у 63 человек — выпуклостью в сторону здоровой ноги. У 6 больных имелся альтернирующий сколиоз. Наши данные о преобладании больных со сколиозом выпуклостью в сторону больной ноги соответствуют данным литературы [Динабург А. Д., Модель А. А., 1953; Злотник Э. И., 1960; Эсперов Б. Н., 1962; Бротман М. К., 1964].
В литературе часто употребляют термины «гомолатеральный» и «гетеролатеральный» в противоположном смысле. Д. А. Шамбуров (1954), Б. Н. Эсперов (1962) считают, что при обозначении сколиоза лучше указывать его направление. Мы определяли сколиоз по направлению наклона туловища, указывая сторону наклона (сколиоз вправо или влево, в здоровую или больную сторону либо сколиоз выпуклостью в сторону здоровой или больной ноги).
Генез изменений конфигурации позвоночника авторы трактуют неодинаково. Так, S. De Seze (1955), S. Bercovici-Fronda (1957), J. L. Armstrong (1958) объясняют отклонение позвоночника при сколиозе соскальзыванием корешка с грыжи диска, при котором натяжение корешка уменьшается. По мнению В. А. Шустина (1963), ведущим фактором в возникновении сколиоза является рефлекторная реакция мышечного аппарата, придающая позвоночнику положение, нужное для смещения корешка с грыжевого выпячивания и уменьшения его натяжения. При сколиозе выпуклостью в сторону здоровой ноги корешок обычно смещен с грыжи латерально и плотно прижат к желтой связке, грыжа располагается несколько медиальнее корешка. При сколиозе выпуклостью в сторону больной ноги имелось более латеральное расположение грыжи и корешок смещался медиально. Альтернирующий сколиоз наблюдается при небольших грыжах, имеющих сферическую форму и широкое основание, при которых корешок смещается через точку максимального выпячивания грыжи вправо или влево.
По мнению М. К. Бротмана (1964), соотношение корешка и грыжи диска еще не определяет тип сколиоза. Гак, на 76 оперированных больных с односторонней грыжей диска Liv—Ly у 13 корешок располагался но наружной поверхности грыжи диска или был оттеснен кнаружи. У 9 из 13 наблюдался сколиоз выпуклостью в сторону больной ноги и только у 4 был обнаружен сколиоз выпуклостью в сторону здоровой ноги. При грыжах диска Liv — Lv смещение корешка Ly кнутри не всегда сопровождалось сколиозом выпуклостью в сторону больной ноги.
Участие смещения корешка с грыжи диска в происхождении сколиоза не подтверждают обнаруженные при операции сращения корешка с грыжей или с задней продольной связкой. Такие сращения наблюдали Э. Ю. Берзинь, Б. Н. Эсперов (1962), М. К. Бротман (1964), Zd. Kune (1949). Б. Н. Эсперов (1962) описал больных с гомологическим сколиозом, у которых корешок был припаян к грыже (как при выпячивании, так и при выпадении) и, безусловно, не мог соскользнуть с нее. М. К. Бротман (1964) отмечает, что корешок в подобных случаях распластан и натянут на грыже диска и предполагать его смещение и соскальзывание нет оснований.
При альтернирующем сколиозе М. К. Бротман наблюдал двустороннюю грыжу диска с компрессией парных корешков.
Гомологический сколиоз (выпуклостью в сторону здоровой ноги), часто наблюдаемый при грыже диска Lv — Si, De Seze (1955) связывает с низким отхождением корешка Si из мешка твердой мозговой оболочки, ограниченной подвижностью Lv, преимущественно парамедианной локализацией грыжи и обусловленным всем этим расположением корешка кнаружи от грыжи. P. Petit-Dutaillis (1945) объясняет такой сколиоз рефлекторной установкой позвоночника в связи с тем, что корешок Si сращен с муфтой твердой мозговой оболочки.
М. К. Бротман (1964) на основании исследования 111 больных, оперированных по поводу грыж межпозвонкового диска Liv — Lv и Lv — Sb пришел к выводу, что направление сколиоза определяется главным образом участием того или иного корешка в патологическом процессе. Он считает, что сколиоз, обращенный выпуклостью в сторону здоровой ноги, обусловлен участием корешка Si в формировании клинической картины заболевания. Из 44 больных при грыжах двух нижних дисков с поражением поясничных корешков такой сколиоз был отмечен только у 2, а при поражении корешка Si он был обнаружен у 21 из 67 больных. По мнению М. К. Бротмана, при симптомах поражения диска Liv — Lv сколиоз выпуклостью в здоровую сторону весьма достоверно свидетельствует о компрессии дурального мешка и значительном объеме грыжи диска, нередко прорывающей заднюю продольную связку; без симптомов поражения диска Liv — Lv такой сколиоз указывает на дегенеративные изменения диска Ly — Si.
Сколиоз выпуклостью в сторону больной ноги A. IS. Ру- башова (1953), Я. И. Гейнисман (1953), A. Stcindler (1954), S. De Seze (1955), М. К. Бротман (19G4) и другие авторы объясняют анталгической установкой в условиях блокады грыжей диска соответствующей стороны межпозвонкового промежутка.
Приведенные концепции основаны на нейрохирургической верификации при ишиалгическом сколиозе компрессии корешков грыжей диска и на исчезновении сколиоза после удаления грыжи диска и устранения компрессии корешка.
В последние годы появились работы, авторы которых трактуют ишиалгический сколиоз не как симптом компрессии поясничных и крестцовых корешков, а как проявление некорешковых (рефлекторных) синдромов. Эта точка зрения, не основанная на нейрохирургической верификации, сомнительна. Ее сторонники рекомендуют лечить больных сколиозом не средствами, направленными на устранение вторичных симптомов, обусловленных компрессией корешков грыжей диска (отек, набухание, венозный застой и др.), а средствами, воздействующими на напряженные мышцы (скутамил Ц, мидокалм и др.), т. е. призывают не к патогенетической, а к симптоматической терапии. Мы наблюдали ухудшение у больных с ишиалгическим сколиозом при таком лечении.
Сколиоз при поясничном и пояснично-крестцовом корешковых синдромах, обусловленных задней (заднебоковой) грыжей межпозвонкового диска, это рефлекторнотонический симптом — рефлекторная установка на ослабление боли, «рефлекс на боль», по выражению Д. А. Шамбурова (1954). В этом его несомненная ценность для экспертизы трудоспособности.
Напряжение паравертебральных мышц в поясничной области наблюдалось у 222 больных, в том числе у 152 с обеих сторон и у 70 больных с одной стороны. Напряжение мышц является защитным, иммобилизирующим. П. М. Сараджишвили (1959) указывает, что сколиоз и контрактура паравертебральных мышц — это болевой тонический рефлекс, его исходным пунктом служат патологический процесс в межпозвонковом отверстии или в позвоночном канале, очаг ирритации одного или двух корешков.
У всех больных наблюдалось ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника: у 124 человек были ограничены наклоны туловища назад, вперед и в обе стороны, у 111 ограничен наклон туловища назад, у 84 — наклон туловища назад и в больную сторону, у 52 человек были ограничены наклоны туловища вперед и назад.
Симптом Кернига был положительный у 350 больных (83,2%), из них у 140 человек (33,3%) он был односторонним, у 70 (16,6%)—двусторонним, у 140 (33,3 %) — двусторонним, но более выраженным с одной больной стороны.
Симптом Ласега наблюдался у 402 больных. У 225 человек он был положительным с одной стороны, у 177 — с обеих сторон, причем у 96 из них он был больше выражен с одной (больной) стороны. Значительная частота симптома Ласега при грыжах поясничных межпозвонковых дисков отмечена многими авторами. Симптом Мацкевича наблюдался у 156 больных. У 326 человек был положительным симптом посадки.

Рис. 27. Положительный симптом посадки.

Рис. 28. Отрицательный симптом посадки.

Симптом посадки выявляют следующим образом: больному, лежащему на спине, предлагают сесть с вытянутыми ногами. При этом наблюдается сгибание в коленном суставе одной или обеих ног. Если препятствовать сгибанию ног, то туловище больного отклоняется назад (рис. 27). У здорового человека сгибания ног или отклонения туловища назад не наблюдается ( рис. 28).
Симптом посадки отличается от приема Бехтерева. Прием Бехтерева заключается в следующем: больной, лежа на спине, старается держать ногу слегка согнутой; надавливание на колено и прижимание ноги к постели вызывают боль и защитное движение — поворот туловища в сторону больной ноги при поясничном или пояснично-крестцовом корешковом синдроме. Ценность симптома посадки при определении трудоспособности отмечал Д. А. Шамбуров еще в 1954 г. Указывая на целесообразность определения симптома Ласега в разных положениях обследуемого при подозрении на агравацию, он писал: «Сплошь и рядом больной совершенно не позволяет поднять ногу, когда лежит, но будучи посажен в постель с вытянутыми ногами, не испытывает никакой боли. Если же при этом происходит сгибание ног, то полезно применить прием Бехтерева... При ложности болей указанный прием, произведенный незаметно для исследуемого, не вызывает у него соответствующей реакции».
Значительно реже отмечается симптом Нери, наблюдавшийся всего у 34 больных.
При исследовании симптома Кернига, Ласега и симптома посадки мы считаем необходимым определять их выраженность. О выраженности симптома Ласега принято судить по величине угла между поднятой ногой и постелью. Прямой угол позволяет считать отрицательным симптом Ласега. Чем острее угол, тем резче выражен симптом: угол 45° и меньше указывает на резкоположительный, от 45° до 65° — умеренно выраженный, от 65° до 85° — слабоположительный симптом Ласега.
По величине угла между спиной больного и постелью можно судить о выраженности симптома посадки. Прямой угол свидетельствует об отрицательном симптоме, угол 45° и меньше — о резкоположительном, от 50 до 75° — об умеренно выраженном, больше 75° — о легком симптоме посадки.
У 45 больных был нерезкий парез тыльных сгибателей стопы, у 4 наблюдалась слабость тыльного сгибателя большого пальца, у 3— небольшой парез мышц бедра. Таким образом, небольшие парезы отмечены всего у 12,35 % больных. Параличей и выраженных парезов у наблюдаемых нами больных не было, что объясняется отбором больных, направляемых в больницу экспертизы.
Сравнительная редкость параличей и парезов при поражении поясничных межпозвонковых дисков отмечена рядом авторов. Так, S. de Seze с соавт. (1957) диагностировали «парализующий ишиас» в 1 % случаев, С. Arseni и соавт. (1959) — в 6,1 %  По мнению S. dc Sczc и соавт., в основе парализующей формы ишиаса лежит сдавление или раздражение переднего корешка грыжей диска. R. Thurel считает причиной двигательных расстройств ущемление отечного корешка на уровне перфорации им твердой мозговой оболочки. Большое значение придается ишемии корешка вследствие компрессии грыжей артерии, питающей передний корешок и спинной мозг. Е. В. Макарова (1965) отмечает, что артерия, идущая с двигательной порцией корешка и питающая корешок, находится с ним в различных топографо-анатомических соотношениях и питание корешка нарушается только тогда, когда артерия снабжает кровью весь корешок. Если кровоснабжение корешка обеспечивается в основном из перимедуллярной сети, то компрессия артерии не сопровождается значительным поражением корешка. Так как поражение двигательной порции корешка происходит при сочетанном действии ряда факторов, двигательные нарушения при грыжах поясничных межпозвонковых дисков редки.
Массивные вялые параличи чаще всего развиваются при сдавлении конского хвоста срединной грыжей диска. Параличи и парезы могут быть обусловлены и компрессией грыжей диска корешковой артерии, идущей с корешком Ly или Si. На возможность кровоснабжения наиболее низких сегментов спинного мозга от указанной артерии указывал R. Desproges-Gotteron (1955). Если этой дополнительной васкуляризации нет, то единственной артерией, снабжающей кровью спинной мозг до самого его конца, остается артерия поясничного утолщения, входящая в спинной мозг с корешком Thx-хп или Si. Согласно наблюдениям G. Lazorthes (1957), только у 25 % людей в кровоснабжении каудального отдела спинного мозга участвует корешковая артерия, вступающая в позвоночный канал с корешком Ly или Si.

Гипотрофия мышц бедра и голени была обнаружена у 65 человек, гипотрофия мышц ягодичной области, бедра и голени — у 44, гипотрофия голени — у 20, гипотрофия бедра — у 5 больных. У 92 наблюдалась дряблость указанных мышц. Таким образом, гипотрофия и дряблость мышц ягодичной области, бедра и голени отмечены у 224 человек.
Значительно чаще, чем двигательные нарушения встречались расстройства чувствительности. Они были выявлены у 330 больных. У 306 человек отмечена гипестезия кожи, у 24 человек — гиперестезия. Двусторонние нарушения обнаружены у 10 человек. Ни в одном случае не наблюдалось анестезии. Чаще всего изменения чувствительности наблюдались в зоне иннервации корешка Ly, они выявлены у 193 больных. У 15 человек нарушения чувствительности локализовались в области корешка Цу, у 13 человек — в области корешка Si. Таким образом, отмечается отчетливое преобладание монорадикулярных нарушений чувствительности (221 из 330 больных), в основном в области корешка Ly. У 109 больных обнаружены изменения чувствительности в зоне иннервации двух или более корешков (Ly — Si, Ly — Sh, Liy — Ly и др.), в том числе в области Ly — Si — у 60 человек, Ly — Sn — у 28 человек. При нарушении чувствительности в области двух и более корешков ома почти всегда нарушалась и в области корешка Ly.
Если локализация боли и нарушений чувствительности соответствовала области иннервации корешков Lv, Liv или Liv и Ly, что свидетельствовало об их поражении грыжей диска, то мы говорим о поясничном корешковом синдроме. Локализация боли и нарушений чувствительности в области корешка Lv и Si позволяет нам диагностировать пояснично-крестцовый корешковый синдром. Мы диагностировали пояснично-крестцовый корешковый синдром и тогда, когда локализация боли свидетельствовала о поражении корешка Si, а нарушений чувствительности — Ly. Монорадикулярное нарушение чувствительности наблюдалось чаще, чем сочетание локализации боли и нарушений чувствительности в области одного корешка. Нарушения чувствительности более отчетливо выявлялись в дистальных отделах ног, что можно связать с большей чувствительностью к сдавлению длинных чувствительных волокон (Kugelberg Е., Petersen J., 1950).
У 278 больных отмечалась болезненность при давлении на остистые отростки нижних поясничных позвонков.
А.   И. Оспа (1965) наблюдал болезненность при пальпации остистых отростков у 74,9 % больных. Он считает, что болезненность одного остистого отростка позволяет предполагать поражение вышележащего диска, болезненность двух остистых отростков указывает на поражение диска, находящегося между ними.
У 57 больных отсутствовал ахиллов рефлекс, причем с обеих сторон у 8 больных. Чаще наблюдалось снижение ахиллова рефлекса (с одной стороны — у 131, с обеих сторон — у 3). Снижение коленного рефлекса обнаружено у 29, его отсутствие — у 2 больных.
Снижение или отсутствие ахиллова и коленного рефлексов все еще считают свидетельством тяжести поражения. В действительности снижение или отсутствие ахиллова или коленного рефлекса, как указывают 3. Л. Лурье (1957), А. И. Арутюнов, М. К. Бротман (1960), М. К. Бротман (1975), является лишь топическим симптомом поражения того или иного корешка. Снижение коленного рефлекса возможно при поражении корешка Liv, так как дуга рефлекса проходит через корешки Ln, Lm, Liv. Отсутствие или снижение ахиллова рефлекса чаще наблюдается при поражении корешка Si, однако снижение и отсутствие ахиллова рефлекса бывает и при поражении корешка Lv. По данным литературы, изолированное поражение корешка Lv сравнительно редко сопровождается снижением ахиллова рефлекса. F. Jaeger (1951) при перерезке корешка Lv не наблюдал снижения или отсутствия ахиллова рефлекса. G. Norlen (1944) наблюдал снижение или отсутствие ахиллова рефлекса в основном при выключении новокаином корешка Si.
Нередко врачи недооценивают тяжесть заболевания при сохранении сухожильных рефлексов. Такие больные направлялись в больницу экспертизы трудоспособности «из-за несоответствия жалоб на резкую боль объективным симптомам». Тщательное неврологическое обследование позволило диагностировать у них грыжу межпозвонкового диска Liv — Lv с компрессией корешка Lv- Диагноз у больных был подтвержден при операции.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.

Больная Ч. 48 лет, газогенераторщица, поступила в больницу экспертизы с жалобами на постоянную резкую боль в пояснице и правой ноге (по наружной поверхности бедра и голени), усиливающуюся при движениях, ходьбе, кашле. Газогенераторщицей работает 5 лет, на работе часто приходилось поднимать тяжести. Во время работы иногда
возникала небольшая боль в пояснице. За 6 мес. до поступления в больницу при падении получила ушиб поясничной области, после чего возникла резкая боль в пояснице. Около 2 нед. лечилась амбулаторно, после лечения чувствовала себя лучше. Через 3 мес. при поднятии тяжести вновь появилась резкая боль в пояснице и правой ноге Лечилась амбулаторно (инъекции витаминов Bt, В12, новокаин, грязевые аппликации массажа). Улучшения после лечения не было.
При обследовании сглаженность поясничного лордоза, выраженный сколиоз с наклоном туловища влево, резкое напряжение мышц поясничной области справа, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, особенно наклонов назад и вправо, резко положительный симптом посадки, положительные симптомы Кернига, Ласега, Мацкевича справа, дряблость мышц правого бедра и правой голени, гипестезия кожи в области корешка Lv справа, болезненность при давлении на остистые отростки нижних (IV и V) поясничных позвонков. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. При рентгенографии позвоночника выявлен деформирующий спондилез поясничного и грудного отделов.
Диагноз: выраженный правосторонний поясничный корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска L>v—Lv.
В этом наблюдении отсутствие изменений коленных и ахилловых рефлексов вызвало у врачей поликлиники сомнение в достоверности жалоб больной. Данные анамнеза (развитие заболевания после травмы, стадия люмбаго, возникновение корешкового синдрома после поднятия тяжести) и особенно результаты объективного обследования (сглаженность поясничного лордоза, выраженный сколиоз, резкое напряжение мышц поясничной области, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, положительные симптомы Кернига, Ласега и посадки, гипестезия кожи в области корешка Lv) подтверждали субъективные ощущения больной и указывали на грыжу межпозвонкового диска как причину корешкового синдрома.
Наиболее часто встречаются ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника (100%), сглаженность поясничного лордоза (75,5%). сколиоз (58,8%), напряжение мышц поясничной области (52,8 %), положительные симптомы Ласега (95,8%), Кернига (83,2%), посадки (77,6 %), нарушения чувствительности (78,5%). Реже наблюдаются гипотрофия мышц бедра, голени, ягодичной области (31,4%), дряблость этих мышц (21,9%), снижение (31,9%) и отсутствие ахиллова рефлекса (15,5%), нерезкие парезы тыльных сгибателей стопы, тыльного сгибателя большого пальца, а также мышц бедра (12,3%), снижение и отсутствие коленного рефлекса (7,5%)- Наиболее часто сочетались ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, положительные симптомы Ласега, Кернига, посадки, сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, напряжение мышц в поясничной области с нарушениями чувствительности по корешковому типу, гипотрофией или дряблостью мышц бедра, голени, ягодичной области.
У 32 больных имелись вегетативные нарушения: ощущение похолодания ноги, кожная гипотермия, легкий цианоз, ослабление пульсации (в 2 случаях — отсутствие пульсации тыльной артерии стопы), явления спазма артерий, обнаруженные при артериальной осциллографии. Подобные изменения иногда становятся причиной диагностических ошибок (диагностируют ангиоспазм периферических артерий, облитерирующий эндартериит) и связанного с ними патогенетически необоснованного неэффективного лечения.
Примером может служить следующее наблюдение.
Больной И., 24 лет, слесарь-монтажник, направлен и больницу экспертизы трудоспособности после стационарного и амбулаторного лечения с диагнозом: ангиоспазм периферических сосудов Беспокоила постоянная боль в правой ноге (по наружной поверхности бедра и голени), усиливающаяся при ходьбе, движениях. Боль в пояснице впервые появилась за 4 года до направления в больницу после поднятия тяжести. Через несколько месяцев, после операции по поводу левосторонней паховой грыжи, возникла боль в правой ноге. Через 3 года боль резко усилилась. Осциллография указывала на апгиоспазм; при капилляроскопии выявлен спазм с незначительной атонией. После амбулаторного и стационарного лечения улучшения не наступило.
При обследовании отмечены резкая сглаженность поясничного лордоза, сколиоз с наклоном туловища влево, напряжение мышц поясничной области справа, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, положительные симптомы Кернига, Ласега (больше справа) и посадки, легкая гипестезия по наружной поверхности правой голени. Коленные и ахилловы рефлексы живые, D=S. При рентгенографии позвоночника отмечено небольшое сужение межпозвонковой щели Liy—Lv, сакрализация Ly слева. Давление спинномозговой жидкости 230 мм вод. ст., блокады субарахнондального пространства нет; белок 0,72%, цитоз 4.
Диагностирован выраженный правосторонний поясничный корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска Liv—Lv. Больной был признан временно нетрудоспособным, рекомендовано лечение диадинамическими токами, аналгетнкамн, инъекциями витаминов В1 и В12- Отчетливого улучшения после лечения не наступило. Переведен на работу без значительного физического напряжения, по из-за боли работать не смог.
В связи с неэффективностью консервативного лечения рекомендовано оперативное вмешательство. При операции удалена грыжа диска на уровне Liv—Lv, вызывавшая компрессию корешка Lv. После операции состояние больного улучшилось, боль в ноге исчезла.
Установлена инвалидность II группы. Через 2 года после операции состояние удовлетворительное. Работает слесарем в облегченных условиях, имеет инвалидность III группы. Листков нетрудоспособности по данному заболеванию не имел.
В приведенном наблюдении у больного с жалобами на боль в ноге были сосудистые нарушения (ангиоспазм, подтвержденный осциллографией), поэтому ошибочно диагностирован ангиоспазм периферических сосудов как единственная причина заболевания. Выраженные рефлекторно-тонические симптомы, нарушения чувствительности в области корешка Lv указывали па вторичное происхождение сосудистых изменений как следствие грыжи межпозвонкового диска Lvi — Lv. После удаления грыжи боль в ноге прекратилась.
На сосудистые нарушения при грыжах поясничных дисков указывают А. И. Арутюнов, М. К. Бротман (I960), F. Reiscliauer (1958), J. N. Blau (1961).
Вегетативные (сосудистые) нарушения при поражениях пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы наблюдали Ю. Д. Смирнов (1957), В. Г. Воробьева (1957), П. А. Бугаенко (1960, 1970), А. М. Вейн (1971). Эти изменения при грыжах поясничных межпозвонковых дисков обусловлены, по-видимому, раздражением окончаний синувертебрального нерва и ирритативными процессами в узлах пограничного симпатического ствола.
Однако при поражении межпозвонковых дисков поясничного отдела симпаталгический синдром (по типу плечелопаточного симпаталгического синдрома при шейном остеохондрозе и симпаталгического синдрома при остеохондрозе грудного отдела позвоночника) мы наблюдали очень редко (всего в 2 случаях).
У 110 больных была произведена люмбальная пункция. У 71 больного обнаружено увеличение количества белка (от 0,5 до 2,31%). Ни в одном случае не наблюдалось плеоцитоза. У 27 человек отмечено повышение давления спинномозговой жидкости (210—260 мм вод. ст.). Только в 7 случаях наблюдалась частичная блокада субарахноидального пространства при пробе Квекенштедта. Соответствия между выраженностью корешкового синдрома и увеличением количества белка в спинномозговой жидкости не было. Наибольшее количество белка в спинномозговой жидкости (2,31 %) наблюдалось у больного со срединной грыжей межпозвонкового диска на уровне Lin — Liv и резкой гипертрофией желтой связки, вызвавших компрессию корешков, которые были резко отечны и гиперемированы.
«П. С. Кадин (1952), Э. И. Раудам (1960), Э. Н. Злотнbк (1960), В. В. Кеиц, И. И. Протас и Р. А. Куприяиенко
, Б. Н. Эсперов (1961), М. К. Бротман (1962), Б. В. Дривотинов (1979) и другие авторы считают необходимым производить спинномозговую пункцию при грыжах поясничных дисков как можно ниже, т. е. между Ly и Si позвонками с тем, чтобы исследовать спинномозговую жидкость на уровне или ниже грыжи поясничного диска. В. О. Саруханян (1955) приводит сводные данные исследования спинномозговой жидкости, произведенного 12 авторами у 1121 больного. Гиперальбуминоз до 1 % обнаружен у 36 больных и более 1% — у 11. О непостоянстве белково-клеточной диссоциации в спинномозговой жидкости и небольшом значении пункции при грыжах поясничных межпозвонковых дисков писали I. G. Love (1947), J. L. Рорреп (1951), S. de Seze (1957), 1. Roaf (1959), N. Wiig (1962). М. К. Бротман (1964) считает такое мнение следствием методологических погрешностей — неправильного выбора уровня пункции. Он исследовал спинномозговую жидкость посредством двойной пункции. Сопоставляя белково-клеточную диссоциацию в жидкости выше предполагаемой грыжи диска и ниже или на ее уровне, М. К. Бротман над грыжей диска в 57 % случаев обнаружил увеличение белка в пределах 0,4—1,0 %, в 25 % — в пределах 1,1— 3,0 % и в 18 % его нормальное содержание. Ниже грыжи или в том же межпозвонковом промежутке количество белка чаще всего (74 %) было в пределах от 0,7 до 4 %, иногда выше, и только у 8 % количество белка было нормальным. По его мнению, большое содержание белка в спинномозговой жидкости связано с застойными явлениями в сосудах, сопровождающих корешки, в частности Ly. Редко наблюдаемое значительное увеличение количества белка в
спинномозговом жидкости при грыже диска Lv — Si М. К. Бротман объясняет тем, что при ней компрессии подвергается почти всегда корешок Si; корешок Lv обычно интактен, симптомы его поражения в таких случаях обусловлены не компрессией, а вторичными рефлекторными и дисциркуляторными механизмами. По мнению М. К. Бротмана, исследование спинномозговой жидкости — существенное подспорье в дифференциальной и топической диагностике грыж поясничных межпозвонковых дисков. Е. Pastor, Zoltan, I. Juhasz (1960) связывали большое количество белка в спинномозговой жидкости при грыжах поясничных дисков с сопутствующим арахноидитом. Данные М. К. Бротмана (1964) не подтверждают такой связи. Спаечные процессы он выявил у 17 больных, а значительное увеличение количества белка в спинномозговой жидкости (1—3%) — лишь у 6 из них.
Нарушение циркуляции жидкости, приводящее к застойным явлениям над уровнем грыжи, может вызвать надочаговые неврологические симптомы [Бротман М. К., 1964; Иргер И. М., 1965].
О застойных явлениях в ликворосодержащих пространствах М. К. Бротман судил по улучшению состояния больных, уменьшению корешковых болей после пункции, а также по исчезновению в ряде случаев после пункции надочаговых симптомов.
Спинномозговую жидкость исследовали у 25 оперированных больных; у 7 из них она была нормальной. Мы пришли к выводу, что исследование спинномозговой жидкости не является решающим в диагностике грыжи поясничных дисков и в случаях четкой клинической картины заболевания с рефлекторно-тоническими симптомами нет необходимости в этом исследовании. Люмбальная пункция показана больным с жалобами на резкие боли без рефлекторно-тонических симптомов. В таких случаях дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с невриномой, выявлению которой может способствовать обнаружение блокады, белково-клеточной диссоциации. Следует учитывать и возможность улучшения после пункции. В ряде случаев при упорных болях, вызванных грыжей межпозвонкового диска, мы наблюдали также улучшение, позволившее отказаться от оперативного лечения. Спинномозговая люмбальная пункция показана всем больным с грыжей поясничных межпозвонковых дисков, которым предстоит оперативное лечение.

Рис. 29. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника. Задняя грыжа межпозвонкового диска Liv—Lv. Обызвествление выпавшего студенистого ядра. Больная Т.
Ряд больных были направлены в больницу экспертизы трудоспособности после обследования в лечебных неврологических стационарах, откуда они были выписаны в связи с отказом от пункции. Мы считали возможным, учитывая анамнестические данные (развитие заболевания после поднятия тяжести, стадия люмбаго) и выраженные рефлекторно-тонические симптомы, диагностировать поясничный или пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска без исследования спинномозговой жидкости.
Рентгенографию позвоночника производили всем больным. Лишь у одной больной наблюдалось очень легкое обызвествление выпавшего студенистого ядра (рис. 29).
У 198 больных обнаружены явления деформирующего спондилеза, у 33 больных — сужение межпозвонковой щели (у 15 — между LIV и Lv> у 17 — между Lv и Si, у одного между Lx и Lh). У 10 человек (2,4 %) обнаружены грыжи в телах Li—Ьху. Незаращение дужек отмечено у 21 больного (5%)- У 9 больных наблюдалась сакрализация Lv, у 3 больных — люмбализация Si. У 163 больных (38,8%) изменений на рентгенограмме поясничного отдела позвоночника не было. Это обстоятельство заслуживает особого внимания, так как существует тенденция переоценивать значение рентгенологических изменений позвоночника в диагностике пояснично-крестцового корешкового синдрома, обусловленного грыжей межпозвонкового диска. На отсутствие рентгенологических изменений при пролапсе межпозвонкового диска указывают Р. И. Паймре, Э. И. Раудам (1971), А. Г. Осин (1972). Б. В. Дривотинов (1979) отмечает, что нормальные рентгенограммы при соответствующей неврологической симптоматике не исключают грыжу диска. По мнению Н. И. Стрелковой (1983), при грыжах поясничных межпозвонковых дисков отсутствует параллелизм между выраженностью рентгенологических и клинических признаков поражения. По данным A. Nuyler (1962), лишь у 30 % больных, которым было назначено оперативное лечение, обнаружены рентгенологические симптомы дегенерации межпозвонковых дисков.
Деформирующий спондилез, хрящевые грыжи в телах позвонков не дают основания диагностировать заднюю или заднебоковую грыжу межпозвонкового диска, а свидетельствуют лишь о дегенеративных изменениях в дисках. Более характерно для грыжи межпозвонкового диска сужение межпозвонковой щели (рис. 30). Zd. Kune (1951) наблюдал сужение межпозвонковой щели (уплощение диска) у 217 из 247 оперированных. Я. И. Гейнисман (1953) отметил уменьшение высоты диска в 68 % случаев всех дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, С. Arseni (1957) — в 60%, Б. Н. Эсперов (1962), I. Е. Brocher (1958) — в 10,9 %. Однако сужение межпозвонковой щели не является достоверным признаком грыжи межпозвонкового диска. Это особенно относится к диску Ly — Si, который и в норме часто уже других дисков. Мы придавали значение сужению межпозвонковой щели на этом уровне лишь в наиболее выраженных случаях.
Обычное рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника можно дополнить функциональным рентгенологическим исследованием, изучением изменения высоты межпозвонковых дисков на рентгенограммах при сгибании, разгибании и наклонах.

Рис. 30. Рентгенограмма пояснично-крестцового отдела позвоночника. Задняя грыжа межпозвонкового диска Liv—Lv. Сужение щели между Liv и Lv позвонками. Больной 3.

По мнению М. К. Бротмана (1964), функциональное рентгенологическое исследование при грыже диска на уровне Ly — Si не способствует уточнению диагноза и может быть источником ошибочного предположение о поражении диска Liv — Ly. A. Kovacs предложил специальную укладку для прицельного снимка межпозвонкового отверстия Lv — Si, которое при обычной методике не выявляется. Больного укладывают на живот с приподнятой пораженной стороной так, что фронтальная плоскость тела и стол образуют угол 60°. Пучок рентгеновских лучей направляется на Lv и идет сверху (краниально), образуя с перпендикуляром угол 25—30°.
По мнению Б. Н. Эсперова (1962), при грыжах межпозвонковых дисков информативность прицельных снимков по Ковачу относительна.
Таким образом, дополнительные методы обследования, такие, как рентгенография позвоночника и исследование спинномозговой жидкости, не являются решающим в диагностике грыжи поясничных межпозвонковых дисков. Даже отсутствие патологических изменений при миелографии в случаях ясной клинической картины не дает оснований для исключения грыжи диска. О больных с грыжей диска без изменений на миелограмме сообщают R. Judet с соавт.
Ошибки при миелографии бывают чаще при грыже Lv — Si. W. Т. Peyton, D. R. Simmons (1947) наблюдали задержку контрастного вещества без грыжи диска и нормальную миелограмму при большом выпадении диска.
Таким образом, наибольшее значение в диагностике грыжи поясничных межпозвонковых дисков имеет клиническое неврологическое обследование больного с учетом тщательно собранных анамнестических данных. Решающим признаком грыжи диска является сочетание рефлекторнотонических симптомов с нарушениями чувствительности, чаще монорадикулярными. Большое значение имеют анамнестические данные — развитие заболевания после значительного физического напряжения, стадии люмбаго.

Топическая диагностика

Если диагностика грыжи межпозвонкового диска при определенном клиническом навыке не представляет больших трудностей, то топическая диагностика — определение локализации грыжи — более сложная. У большинства больных, которым назначается консервативное лечение (инъекции витаминов В1 и B12, электрофорез новокаина, вытяжение, эпидуральиые новокаиновые блокады, ультразвук и др.), определение локализации грыжи желательно, но не существенно. Для оперативного лечения топическая диагностика приобретает решающее значение. Данные литературы о    возможности определения уровня поражения на основании клинического неврологического обследования разноречивы. Ряд авторов [Арутюнов А. И.. Бротман М. К., 1960; Шустин В. А., 1963; Дривотинов Б. В., 1979] придают большое значение локализации боли и нарушений чувствительности для определения уровня поражения. Так, для компрессии корешка Lv характерна локализация боли и гипестезия кожи по наружной поверхности бедра, в передненаружном отделе голени, в медиальном отделе тыла стопы; сдавление корешка Si сопровождается болью и гипестезией кожи по задненаружной поверхности бедра, голени и стопы. Zd. Кипе (1951) отмечает, что определенные двигательные и чувствительные расстройства типичны для поражения корешков Lv и Si и считает, что диагноз и локализацию грыжи межпозвонкового диска можно в большинстве случаев установить неврологически. Для уточнения локализации поражения Э. К. Хейнсоо (1962), В. А. Шустин (1962), М. Д. Цывкин (1962, 1963), М. Ироут предлагают пневмомиелографию, А. И. Осна (1962), Я. К. Асс (1964), 1. Legre, М. Dufour, A. Debaeme (1971), P. Lance (1972), S. Braun с соавт. (1972)—дискографию, А.  С. Кузнецов (1963), R. A. Schobinger (1960), R. Djindjian, A. Pansini (1961) —веноспондилографшо, Ф. М. Лясс
— изотопную миелографию, Э. II. Злотиик (1960), М. К. Бротман (1962, 1964), Н. Петров (1963) — двойные спинномозговые пункции на различных уровнях. R. Judct с соавт. (1962) рекомендуют снсттематнчсскн использовать миелографию перед оперативным вмешательством, особенно при подозрении на множественные грыжи разных уровней. Л. С. Кадии (1952), А. Г. Осин (1972), К. W. Е. Paine, R. W. Н. Haung (1972) считают миелографию ценным методом топической диагностики грыжи диска.
После обследования в больнице экспертизы 42 больных были оперированы. Показаниями к оперативному лечению послужили выраженный болевой синдром, неэффективность консервативной терапии, длительная нетрудоспособность.
Грыжа диска локализовалась на уровне Liii— Liv у 5 больных, Liv—Lv — у 29, Lv — Si — у 6, Lv — Lvi — у одной больной, Liv—Lv и Lv — St — у одной больной. Во всех случаях наблюдался хороший и удовлетворительный эффект оперативного лечения.
Уровень поражения определялся на основании неврологического обследования с учетом локализации боли и нарушений чувствительности, других неврологических симптомов, данных рентгенографии позвоночника.
Наиболее характерными симптомами грыжи диска на уровне Liv—Lv были локализация боли и нарушение чувствительности в области корешка Lv. Часто наблюдался сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону, в ряде случаев небольшое снижение силы тыльных сгибателей стопы. В спинномозговой жидкости отмечается увеличение количества белка, хотя в отдельных случаях она была нормальной. При грыже диска Liv — Lv случаев компрессии корешка Liv мы не наблюдали. Редкость поражения корешка Liv при грыжах диска LiV — Lv отмечают М. К. Бротман (1964), S. de Seze, I. Guillaume (1957).
При грыже диска Lv — Si у всех больных локализация боли соответствовала зоне корешка St.
Наиболее трудным было определение локализации грыжи диска у больного Ф. Боль у него локализовалась в ягодичной области, по задненаружной поверхности бедра и голени, что говорило о поражении корешка Si. Однако живые ахилловы рефлексы и сколиоз с наклоном туловища в здоровую сторону заставляли сомневаться в поражении только этого корешка. Расстройств чувствительности, а также изменении на рентгенограммах позвоночника ис было. В спинномозговой жидкости отмечалось увеличение количества белка (0,72 %); ее давление 200 мм вод. ст., блокады субарахноидального пространства не наблюдалось. Было высказано предположение о компрессии корешка Lv грыжей диска па уровне LTv — Lv или Lv — Si. На операции обнаружена грыжа диска на уровне Lv — Si с компрессией корешка Lv. В данном случае локализация боли в зоне корешка St связана, по-видимому, с вовлечением его в процесс, возможно, вследствие сопутствующего арахноидита.
При грыже диска на уровне Lv — Lvi (люмбализация St) локализация боли и нарушения чувствительности соответствовали зоне корешка Lv, наблюдался наклон в здоровую сторону, был снижен ахиллов рефлекс. Указанная симптоматика свидетельствовала о поражении корешка Lv, что могло быть следствием грыжи диска как Liv — Lv, так и Lv — Lvt- В данном случае уточнить топографию поражения помогло рентгенологическое исследование, при котором было отмечено сужение межпозвонковой щели Lv — Lvi-
У больной с грыжами диска на уровне Liv—Lv и Lv — Si боль локализовалась п паховой области, в бедре, голени, ирадиировала в пятку, наблюдались альтернирующий сколиоз, легкая гиперестезия в зоне корешков Siu—Sv, небольшое снижение ахиллова рефлекса. Изменений на рентгенограмме не было При спинномозговой пункции отмечена частичная блокада субарахноидального пространства, количество белка в жидкости умеренно увеличено (0,СС%). В связи с неэффективностью длительной консервативной терапии и упорным болевым синдромом больная была оперирована. Экстрадурально удалена парамедианная грыжа па уровне Lv —Si. После операции больная отмечала незначительное улучшение. При повторном оперативном вмешательстве (через год) удалена срединная рыжа диска и резко гипертрофированная желтая связка на уровне Liv—Lv. Корешки конского хвоста были спаяны между собой.
Топическая диагностика грыжи диска на уровне Lm— Liv наиболее трудна. Нарушение чувствительности в области корешка Liv наблюдалось лишь в одном случае, в остальных на этот уровень грыжи указывала локализация боли в зоне нескольких корешков с верхней границей в области корешка Liv. Для грыжи диска на этом уровне более постоянным, по нашим данным, является увеличение количества белка в спинномозговой жидкости. Возможна и частичная блокада субарахноидального пространства. В наиболее трудных случаях для определения уровня грыжи следует использовать электромнографическое исследование. Указание при таком исследовании на поражение корешка LiV может помочь в топической диагностике.
Желательно определить расположение грыжи диска в пределах поперечника межпозвонкового промежутка (срединное, срединно-боковое, боковое). О срединной грыже свидетельствуют двусторонние корешковые симптомы (боли в обеих ногах, двусторонние симптомы Керинга, Лассга, расстройства чувствительности). Однако при срединной грыже бывают и односторонние корешковые симптомы, как у 4 из 10 больных со срединной грыжей диска и сдавлением дурального метка или корешков конского хвоста. Параличей и тазовых нарушений у наших больных не наблюдалось, что следует объяснить ранним выявлением заболевания.
Срединное расположение грыжи диска было у 4 больных из 5 с грыжей Lni —Liv, у 4 из 29 с грыжей LiV — Lv, у 2 из б с грыжей Lv — Si. Наши наблюдения подтверждают данные А. И. Арутюнова, М. К. Бротмана (1964)  о     том, что грыжи диска на уровне Lm — LiV чаще бывают срединными.
Сочетание грыжи с гипертрофией желтой связки наблюдалось у 21 больного, с арахноидитом— у 2, с гипертрофией желтой связки и арахноидитом — у 3 больных. Каких-либо особенностей клинической картины, указывающих до операции на такое сочетание, в наших наблюдениях выявить не удалось. В подобных случаях могут наблюдаться двусторонний симптом Кернига и Ласега не только при срединных, но и при парамедианных грыжах (ука- занные симптомы наблюдались в 11 случаях), а также расстройства чувствительности в области нескольких корешков. При сочетании грыжи диска с гипертрофией желтой связки отмечались более заметная сглаженность поясничного лордоза, отсутствие лордоза и кифоз в поясничном отделе.
Приведенные данные свидетельствуют, что при грыже межпозвонкового диска с поясничным и пояснично-крестцовым корешковым синдромом клиническое неврологическое обследование без применения контрастных методов позволяет не только правильно диагностировать заболевание, но и в большинстве случаев определить уровень поражения. При определении уровня поражения, по нашему мнению, основное значение следует придавать локализации боли и нарушений чувствительности, сопоставляя их с другими неврологическими симптомами (сколиоз, снижение или отсутствие ахилловых и коленных рефлексов), а также с рентгенологическими данными. В отдельных, наиболее сложных случаях, особенно при подозрении на множественные грыжи на разных уровнях, для уточнения топического диагноза перед оперативным вмешательством показана миелография.

Лечение

До поступления в больницу экспертизы трудоспособности 194 больных лечились амбулаторно, 226—амбулаторно и в стационаре, 70 получили лечение также на курортах. Мы попытались оценить эффективность различных методов лечения до направления в больницу. Полученные данные приведены в табл. 2.
Радоновые и сероводородные ванны, грязевое лечение, рентгенотерапия малыми дозами назначались тогда, когда лечение аналгетиками, обычными физическими методами, витаминами было неэффективно.
Приведенные в табл. 2 данные свидетельствуют о том, что проводившаяся терапия была недостаточно эффективной, а грязелечение, лечение сероводородными и радоновыми ваннами у ряда больных сопровождалось ухудшением.
Лечение в первую очередь зависит от выраженности пояснично-крестцового болевого корешкового синдрома.
В настоящее время при выраженном пояснично-крестцовом корешковом синдроме, обусловленном грыжей межпозвонкового диска, назначают постельный режим (больной должен лежать на ровной твердой постели), пенаркотические аналгетики (внутримышечно 2 мл 50 % раствора анальгина 1—2 раза в день в течение 5—7 дней, анальгин, баралгин, пенталгин, седалгин, ацетилсалициловая кислота, реопирин внутрь), дегидратационные средства (фуросемид но 0,02 г внутрь 3 раза в день, триампур внутрь по 1 таблетке 2 раза в день), в наиболее тяжелых случаях — маннитол внутривенно, способствующие уменьшению отека нервного корешка и окружающих тканей, десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, супрастин внутрь или парентерально). Показаны внутримышечные инъекции витамина В12 по 500 мкг ежедневно в течение дней.
Таблица 2. Эффективность различных методов лечения до направления больных в больницу

Для устранения отека нервного корешка применяется также электрофорез раствора сульфата магния или мочевины на пояснично-крестцовую область, 10—12 сеансов на курс лечения [Дривотинов Б. В., 1979].
При выраженном болевом синдроме целесообразно назначение транквилизаторов (седуксен, тазепам).
Эффективны также эпидуральные крестцовые новокаиновые блокады по Cathclin. Они проводятся следующим образом: у больного в коленно-локтевом положении определяют место прикрепления копчика к крестцу. Между обоими рожками копчика косо вниз вводят иглу. После прокола кожи и фасции меняют направление игры на горизонтальное, стремясь попасть в hiatus sacralis. Иглу осторожно проводят на 5—7 см. Извлекают мандрен. Убедившись, что игла не находятся в субарахноидальном пространстве, медленно вводят шприцем 30—40 мл 0,25 % раствора новокаина. После эпидуральной блокады больному рекомендуется в течение 1—2 ч находиться в вертикальном положении (ходить, стоять, сидеть). По мнению М. К. Бротмана (1975), эпидуральные крестцовые блокады применяют необоснованно редко. Необходимо предусмотреть соответствующую подготовку специалистов па базе учреждений, с успехом применяющих подобную терапию.
Из физиотерапевтических процедур назначают диадинамические токи (6—7 сеансов), синусоидально-модулированные токи (6—12 сеансов) на пояснично-крестцовую область, ультразвук, фонофорез лекарственных веществ (анальгина, новокаина и др.). Н. М. Маджидов с соавт. (1978) отмечают положительный эффект при пояснично-крестцовом радикулите, обусловленном остеохондрозом позвоночника, электрофореза на пояснично-крестцовую область 4 % раствора среднеазиатского мумие. Б. В. Дривотинов (1979), И. П. Антонов с соавт. (1982) при длительном заболевании рекомендуют электрофорез лидазы.
При парезах проводят лечение прозерином, электростимуляцию и массаж пораженных мышц.
Патогенетическим методом лечения являются различные виды вытяжения позвоночника. В. А. Шустин (1966) предлагает головной конец кровати поднимать па 50— 60 см, широкую лямку проводить через грудь, подмышечные впадины больного и фиксировать к спинке кровати. Длительность процедуры от 20 до 40 мин. Через 2—3 дня после начала лечения разрешают активные движения в постели, а на 7—8-й день больной может подниматься. С 7—10-го дня вытяжение на кровати заменяют вытяжением на шведской стенке по 5—10 мин 3—4 раза в день. Я. Ю. Попелянский (1966) рекомендует вытяжение поясничного отдела позвоночника на тракционном столе. Больного укладывают на спину. К концу троса, прикрепленного к коромыслу ножного конца стола, привешивают груз 5 кг, который в течение 3 мин доводят до 20—40 кг. Продолжительность процедуры 40—60 мин. В течение последних
мин груз постепенно уменьшают до 10—15 кг. После окончания процедуры больной отдыхает на столе 5—10 мин. Всего проводится 10—15 сеансов.
В 1953 г. К. Moll предложил для лечения больных с поражением поясничных межпозвонковых дисков подводное вертикальное вытяжение с грузом. Больной надевает плотный пояс из пластмассы или прорезиненного брезента с металлическими крючками. К крючкам прикрепляют слитки из чугуна массой 5 кг. Груз постепенно увеличивают до 25 кг. Больной но ступеням спускается в бассейн глубиной 150—200 см. Вытяжение производится на деревянном плоту, в котором имеются отверстия с резиновой прокладкой для фиксации шеи и фиксаторы-распорки из дерева для подмышечных впадин. Сеанс вытяжения продолжается от 10 до 30 мин; постепенно длительность сеансов увеличивают. Курс лечения состоит из 20 таких сеансов.
В. А. Лисунов (1966) для лечения больных с поражением пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы, обусловленным изменениями межпозвонковых дисков, предлагает подводное вытяжение в ванне (250x90x70 см) на специально изготовленном столе с плоскостью, наклоненной к горизонту под углом 15°. К ножному концу присоединяется система блоков, через которую осуществляется вытяжение грузом (гири массой 1—5 кг). На грудную клетку и поясницу больного накладывают лиф и полукорсет. Больной укладывается на тракционный стол на спину, ремни лифа прикрепляются к головному концу стола. Ванна заполняется водой температуры 34—35 °С так, чтобы передняя поверхность грудной клетки оставалась над водой. Груз с помощью металлического тросика подвешивается к ремням полукорсета. Тело больного с началом вытяжения как бы плавает. Вытяжение начинается с груза 5 кг. В течение 3 мин груз увеличивают до 40 кг. Продолжительность процедуры до 40 мин, перед ее завершением груз постепенно уменьшают. Курс лечения 10—15 процедур.
По данным А. Г. Панова с соавт. (1973), при вытяжении позвоночника хорошие результаты наблюдаются только у больных с выпячиванием диска, у больных с выпадениями диска улучшения не отмечается. Е. Я. Красникова после лечения вытяжением позвоночника 141 больного с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза приходит к выводу о неэффективности тракционной терапии при признаках компрессии корешков выпавшим диском и выраженных рефлекторно-тонических симптомах. По мнению Г. С. Юмашева (1973), если в течение первой недели эффекта от вытяжения нет, то дальнейшее его применение нецелесообразно.
И. П. Антонов с соавт. (1982) считает, что тракционное лечение дает хороший эффект после ликвидации у больных дискогенным пояснично-крестцовым радикулитом выраженного болевого синдрома при отсутствии парезов. В этой стадии заболевания больным целесообразно назначать массаж мышц поясничной области.
Л. Г. Ерохина, Б. С. Виленский, П. С. Кузнецов (1981) отмечают, что тракционная терапия (вытяжение позвоночника) при заболеваниях периферической нервной системы приобретает все большее значение. Во многих медико-санитарных частях, больницах, специализированных стационарах организуются кабинеты для тракционной терапии, а в ряде лечебных учреждений строятся бассейны для подводного вытяжения. При этом далеко не всегда учитывается, что вытяжение эффективно только при начальных формах спондилогеиных радикулитов и любые методы тракционной терапии (на специальных столах, на наклонной плоскости, подводное вытяжение) противопоказаны при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника.
По мнению авторов, тракционная терапия имеет ограниченный диапазон использования, а немалые затраты на кабинеты и бассейны порой неоправданы, не соответствуют реальным потребностям данного лечебного учреждения.
Имеются данные об эффективности иглорефлексотерапии при пояснично-крестцовом корешковом синдроме, обусловленном грыжей межпозвонкового диска. Д. М. Табеева с соавт. (1980) проводили лечение больных по собственной методике, основанной на дифференцированном подходе к 3 уровням воздействия на точки акупунктуры. В результате лечения прекращение или значительное уменьшение боли наблюдалось у 91,1 % больных. Д. М. Табеева (1982) приходит к выводу о более высокой эффективности по сравнению с другими методами иглорефлексотерапии оригинальной методики сочетания точек акупунктуры с использованием 3 уровней воздействия при корешковых синдромах пояснично-крестцовой локализации. Е. А. Мачерет, И. 3. Самосюк и др. (1981) отмечают эффективность комплексного лечения больных с пояснично-крестцовым корешковым синдромом с включением игло-рефлексотерапии. Больным с выпадением межпозвонкового диска проводилось 3—4 повторных курса лечения с интервалами 1/2 мес.
В. С. Гойденко с соавт. (1982) при применении рефлексотерапевтических методик (классическая акупунктура, микроиглотерапия и комбинированный метод; курс лечения 17—21 день) наблюдали значительное улучшение и улучшение у 90 % больных с пояснично-крестцовым корешковым синдромом, обусловленным поясничным остеохондрозом. Н. М. Черных (1981) отмечает эффективность акупунктуры, электропунктуры, воздействия на акупунктурные точки лучом лазера при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза. При выраженном корешковом синдроме, по ее данным, наиболее эффективны электропунктура и лазерная рефлексотерапия.
Г. А. Акимов с соавт. (1980, 1983) указывают, что изолированная иглорефлексотерапия при компрессионных пояснично-крестцовых болевых синдромах малоэффективна, хотя в ряде случаев противоболевое действие сохранялось от 3 до 12 ч. В комплексе с медикамеитозной и тракционной терапией игрорефлексотерапия способствовала пролонгированию обезболивающего эффекта, миорелаксации и ускорению компенсации периферических апгиодистонических расстройств.
В нейрохирургической клинике Новокузнецкого ГИДУВа больных с дискогенным пояснично-крестцовым корешковым синдромом лечат папаином (введение в поврежденный диск). А. И. Осна (1975) отмечает, что лечение папаином показано при хрящевых грыжах без остеофитов и рубцовых изменений. По мнению Б. В. Дривотинова (1979), папаин, разрушая хрящевую ткань, может способствовать развитию аутоаллергических реакций. М. Д. Благодатский, Б. В. Балашов (1979) приводят результаты гистологического исследования межпозвонковых дисков у 2 больных, оперированных по поводу рецидива пояснично-крестцового корешкового синдрома через несколько лет после внутридисковых инъекций папаина. Внутридисковые инъекции папаина не вызвали фиброза дисков и не избавили больных от рецидивов корешкового синдрома, связанных с продолжающейся фрагментацией диска и образованием грыжи диска. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман (1984) наблюдали больных с тяжелыми обострениями после папаинизации (каузалгии и парезы); четырех из них пришлось оперировать. Несмотря на длительное ношение жесткого корсета (до 1 года) после введения протеолитических ферментов, анкилоз не отмечался. Исследование удаленных дисков указывало на резкие дегенеративные изменения вплоть до некроза участков диска.
Что касается санаторно-курортного лечения, то следует отметить ухудшение состояния больных после грязелечения, за исключением применения олиготермических доз  Г. Я. Лукачер, Е. И. Минакова, 1964; Юмашев Г. С., 1973; Бротман М. К., 1975]. В период ремиссии больным показано санаторно-курортное лечение сероводородными или радоновыми ваннами, массажем, лечебной физкультурой.
Если консервативное лечение неэффективно, то рекомендуется операция — ламииэктомия (или гемиламинэктомия) с удалением грыжи диска. Это единственный метод лечения при компрессии грыжей диска конского хвоста с параличами или выраженными парезами ног и нарушениями функции тазовых органов. Подобная ситуация является абсолютным показанием к операции. При согласии больного оперативное вмешательство показано во всех случаях выраженного поясничного или пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома, продолжающегося более 4—5 мес., не уступающего энергичной комплексной консервативной терапии, включающей лечение в условиях неврологического стационара, и лишающего больного трудоспособности.

Экспертиза трудоспособности

Многие авторы считают основной причиной потери трудоспособности при пояснично-крестцовых радикулитах боль, и при определении трудоспособности необходимо возможно объективнее учесть выраженность болевого синдрома. Еще в 1940 г. Л. Г. Членов обращал внимание на ценность при экспертизе трудоспособности болевых и рефлекторных симптомов, так называемых симптомов натяжения. Об этом же писали А. С. Вольф (1948), Н. К. Боголепов (1956), В. Г. Воробьева (1957), Н. К. Боголепов, Ю. Д. Арбатская (1960). Мы могли убедиться в том, что о выраженности болевого синдрома можно судить по таким объективным рефлекторно-тоническим симптомам, как сглаженность поясничного лордоза, сколиоз, напряжение мышц поясничной области, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, а также по симптомам Кернига, Ласега и посадки. У большинства больных указанные симптомы сочетались, причем «угол» симптома Ласега совпадал с «углом» симптома посадки, и «углом» симптома Кернига, а также с ограничением объема движений в поясничном отделе позвоночника. При резко выраженном болевом корешковом синдроме вследствие грыжи диска рефлекторно-тонические симптомы резко положительны, при небольшой выраженности болевого синдрома эти симптомы слабо положительны, а некоторые из них отсутствуют.
Исследование указанных рефлекторно-тонических симптомов не требует больших затрат времени, специальной аппаратуры, оно доступно каждому невропатологу и может и должно проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. В амбулаторной карте необходимо отражать не только наличие, но и выраженность рефлекторно-топических симптомов.
Нарушение чувствительности, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, небольшая гипотрофия или дряблость мышц при грыже межпозвонкового диска не могут иметь решающего значения при экспертизе временной нетрудоспособности. Они отражают не тяжесть поражения, а лишь локализацию грыжи, сдавление того или иного корешка. Указания некоторых авторов на то, что так называемые симптомы выпадения (изменения сухожильных рефлексов, чувствительности) свидетельствуют о тяжести заболевания и должны учитываться при определении временной нетрудоспособности, по нашему мнению, устарели. Нередко ахиллов или коленный рефлекс у больных, перенесших корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска, может не вызываться много лет при полном отсутствии болевого синдрома.
В работах, посвященных экспертизе трудоспособности при пояснично-крестцовом радикулите, большое значение придавалось рентгенологическим изменениям позвоночника. Случаи с такими изменениями расценивались как более тяжелые, с более длительной временной нетрудоспособностью. В последующем больных направляли на ВТЭК. По нашему мнению, деформирующий спондилез, хрящевые грыжи в телах позвонков и даже сужения межпозвонковой щели на рентгенограмме не дают оснований для более длительной временной нетрудоспособности, а отсутствие рентгенологических изменений не является признаком более легкой формы заболевания и менее длительной временной нетрудоспособности.
Больные с выраженным болевым синдромом временно нетрудоспособны, они нуждаются в энергичном лечении, им необходимо выдавать или продлевать листок нетрудоспособности. Таким образом, временную нетрудоспособность обусловливают существование и выраженность боли.
Какова длительность временной нетрудоспособности при поясничном или пояснично-крестцовом корешковом синдроме вследствие грыжи межпозвонкового диска?
Д. А. Шамбуров (1950, 1954) отмечал, что продолжительность болезни колеблется от 7 до 60 дней, в среднем 19—27 дней. Он подчеркивал, что «врачи не должны руководствоваться этими средними цифрами» и считал, что «сроки временной нетрудоспособности не могут быть уложены в какие-либо статистические нормы». По мнению В.   Г. Корчагиной (1977), минимальные сроки временной нетрудоспособности при пояснично-крестцовом корешковом синдроме вследствие грыжи межпозвонкового диска — 28— 30 дней.
Длительность временной нетрудоспособности у большинства наблюдавшихся нами больных (77,1 %) была от 2 до 4  мес, что следует связывать с особенностями контингента, направляемого в больницу экспертизы трудоспособности. Это были больные с выраженным болевым синдромом, трудно поддающимся обычному лечению.
Д. А. Шамбуров (1950, 1954) предлагал определять момент окончания временной нетрудоспособности по исчезновению спонтанной боли, болевых симптомов и по отсутствию боли при движениях.
Д. А. Шамбуров (1950, 1954), В. Г. Воробьева (1957), Н. К. Боголепов, Ю. Д. Арбатская (1960) отмечают, что исчезновение симптомов натяжения, напряжения длинных мышц спины в поясничной области, сколиоза, ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника делает больного трудоспособным, но указывают, что лица, не занятые тяжелым физическим трудом, могут приступить к работе при сохранении незначительного болевого синдрома.
Мы считаем, что нет необходимости продлевать листок нетрудоспособности до полного исчезновения симптомов Кернига, Ласега, посадки, ограничения объема движений в поясничном отделе и других рефлекторио-тоиических симптомов. При значительном уменьшении выраженности этих симптомов больные становятся трудоспособными на работе без поднятия тяжести и значительного физического напряжения.
Это положение связано с двумя обстоятельствами. Во- первых, легкие рефлекторно-тонические симптомы могут сохраняться очень долго (несколько месяцев и даже лет), и продление листка нетрудоспособности на столь длительный срок вряд ли целесообразно. Во-вторых, больным, перенесшим поясничный или пояснично-крестцовый корешковый синдром, обусловленный грыжей межпозвонкового диска, противопоказаны поднятие тяжести и значительное физическое напряжение. Улучшение от консервативного лечения обусловлено уменьшением вторичных изменений в корешке (отек, гиперемия, асептическое воспаление) и поднятие тяжести несомненно вызовет рецидив синдрома.
Таким образом, при незначительных остаточных явлениях к работе могут приступить как лица, не занятые тяжелым физическим трудом, так и лица, до болезни выполнявшие работу, связанную со значительным физическим напряжением. Первые могут приступить к своей работе, а вторых устраивают на работу, не связанную со значительным физическим напряжением.
Больным противопоказана работа с воздействием факторов, провоцирующих обострения. Если перевод с противопоказанной работы на другую влечет за собой потерю или снижение квалификации, больных следует направлять на ВТЭК.
Следовательно, если временная нетрудоспособность определяется наличием или отсутствием болевого синдрома, то стойкая (частичная) утрата трудоспособности при грыже поясничных межпозвонковых дисков связана с противопоказанными факторами, такими, как поднятие и перемещение тяжести, значительное физическое напряжение, переохлаждение. Д. А. Шамбуров (1950, 1954) указывал на то, что при определении нетрудоспособности неправильно руководствоваться только наличием или отсутствием боли и что весьма нередко больной, выписанный на работу, быстро вновь становится нетрудоспособным.
Большинство поражений пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы является следствием грыжи межпозвонковых дисков. Это позволило по-иному относиться и к значению рецидивов заболевания при определении трудоспособности. По мнению А. С. Вольф (1948), больные с хроническими, часто рецидивирующими формами пояснично-крестцового радикулита, длительно и часто болеющие, с тяжелыми обострениями, продолжающимися более 4—5 мес., подлежат направлению на ВТЭК.
Несомненно, что при частых обострениях, особенно по 4—5 мес., больные с поясничным и пояснично-крестцовым корешковым синдромом вследствие грыжи диска при противопоказанных условиях труда подлежат направлению на ВТЭК. Однако мы считаем, что больные с грыжей поясничных дисков, даже после впервые возникшего у них выраженного корешкового синдрома, при противопоказанных факторах (поднятие тяжести, значительное физическое напряжение, длительное вынужденное положение туловища) в случае потери или снижения квалификации при переводе на другую работу также подлежат направлению на ВТЭК. Своевременный перевод таких больных на работу в облегченных условиях позволяет предотвратить частые и длительные рецидивы и тем самым способствует сохранению здоровья и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Полная стойкая утрата трудоспособности (инвалидность II группы) при корешковом синдроме вследствие грыжи поясничных межпозвонковых дисков наблюдается редко. Инвалидность II группы наступает при резко выраженном болевом синдроме без улучшения от проведенной терапии, при неспособности к любой работе (в том числе умственной и легкой физической).
В ряде работ, посвященных экспертизе трудоспособности при пояснично-крестцовом радикулите, рекомендуется временный перевод больных (по линии ВКК) на более легкую работу. По нашему мнению, при поясничном и пояснично-крестцовом корешковом синдроме вследствие грыжи межпозвонкового диска такие временные переводы нецелесообразны, так как возвращение на прежнюю работу, связанную с поднятием тяжести, приводит к рецидиву корешкового синдрома. Больные с грыжей поясничных межпозвонковых дисков должны быть устроены на работу в облегченных условиях не временно, а постоянно. В связи с этим важны переобучение таких больных, особенно молодых и среднего возраста, приобретение ими профессии равноценной квалификации. При определении инвалидности III группы у таких больных районные ВТЭК и отделы социального обеспечения должны предусмотреть возможность переобучения. После переобучения и приобретения равноценной квалификации нет необходимости считать больного инвалидом.
Среди наблюдавшихся нами больных временно нетрудоспособным был 201 больной, трудоспособными на своей работе — 53, трудоспособными в облегченных условиях без потери квалификации (трудоустройство по линии ВКК) — 79, рекомендовано направление на ВТЭК — 74 (инвалидность III группы) и 13 больным (инвалидность II группы).
Таким образом, 214 больных (201 временно нетрудоспособный и 13 направленных на ВТЭК для установления II группы инвалидности) были нетрудоспособными, 206 человек — трудоспособными, из них 53 на своей работе, не содержащей противопоказанных здоровью факторов, и 153 (79 больных с трудоустройством по линии ВКК и 74 направленных на ВТЭК для установления III группы инвалидности) после соответствующего трудоустройства в облегченных условиях (без поднятия тяжести и значительного физического напряжения).
При определении стойкой утраты трудоспособности длительность временной нетрудоспособности не являлась решающим фактором. Так было рекомендовано направить на ВТЭК для установления III группы инвалидности не только больных, нетрудоспособных 3—4 мес., но и с длительностью менее 3 мес. и даже в отдельных случаях менее
мес. В то же время мы считали целесообразным у ряда больных, нетрудоспособных 3—4 мес., продлевать больничный лист для проведения эффективного лечения, включая оперативное вмешательство, поскольку трудовой прогноз оставался благоприятным.
Лишь тогда, когда оперативное лечение было противопоказано или больные отказывались от операции, выраженность болевого синдрома в сочетании с длительной временной нетрудоспособностью становилась основанием для определения инвалидности II группы.
При определении инвалидности III группы учитывали рецидивы после поднятия и перемещения тяжести, значительного физического напряжения — факторов, исключить которые не удавалось без потери квалификации обследуемых. Мы считали целесообразным установление инвалидности III группы и II больным после впервые перенесенного тяжелого и длительного корешкового синдрома в связи с невозможностью трудоустройства без потери квалификации; 21 больному после впервые перенесенного выраженного корешкового синдрома было рекомендовано устройство на работу в облегченные условия по линии ВКК.
Временно нетрудоспособными были больные с резко выраженным корешковым синдромом, которые в период обследования в больнице были непригодны ни к какому труду. Склонность к сглаживанию болевого синдрома, а также отсутствие эффективного лечения у многих больных до направления в больницу позволили рассчитывать на их возвращение к труду после лечения. Большинство больных приступили к работе. Таким образом, временную нетрудоспособность определяли правильно.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная К., 53 лет, секретарь, направлена в больницу экспертизы трудоспособности как длительно болеющая (нетрудоспособность 4 мес) с диагнозом: пояснично-крестцовый радикулит.
За 6 мес. до поступления в больницу без какой-либо внешней причины появилась боль в правом бедре (по передневнутренней поверхности). Лечилась амбулаторно. Ультрафиолетовое облучение, электрофорез новокаина, инъекции витамина В, были неэффективными, боль распространилась на голень. После двух сеансов массажа состояние ухудшилось, больная не могла разогнуться. В стационаре в течение 2 мес. проведено лечение (анальгетики, инъекции витамина В1, внутрикожные новокаиновые блокады, массаж, иглорефлексотерапия, вытяжение), не давшее эффекта.
При обследовании в больнице экспертизы наблюдались сглаженность поясничного лордоза, легкий сколиоз с наклоном туловища влево, резкое ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника (особенно наклонов вперед, назад и вправо), напряжение мышц в поясничной области справа. Резкоположительные симптомы Керннга и посадки. Небольшая гипотрофия мышц ягодичной области, бедра и голени, легкая гипестезия в зоне корешка Lv справа, небольшое снижение ахиллова рефлекса справа. На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника изменений не обнаружено. Спинномозговая жидкость: белок 0,49%, цитоз 3, проходимость субарахноидального пространства при пробе Квекенштедта сохранена.
При тщательном опросе больной выяснено, что 15 лет назад у нее после плавания возникла резкая боль в пояснице, длившаяся несколько дней.
Объективные данные, а также данные анамнеза (стадия люмбаго) позволили диагностировать выраженный пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска. В связи с выраженностью корешкового синдрома, неэффективностью комплексной консервативной терапии было рекомендовано оперативное лечение. Больная временно нетрудоспособна.
При оперативном вмешательстве удалена грыжа диска на уровне Liu—Liv. Через 24 дня после операции больная выписана, затем еще в течение месяца имела листок нетрудоспособности, после чего приступила к своей работе. Через 4 мес. после операции состояние хорошее, в неврологическом статусе, за исключением небольшого ограничения объема движений в поясничном отделе позвоночника, слабоположительного симптома Кернига и посадки, патологических изменений не обнаружено. Работает секретарем. В течение 21/2 лет после операции листков нетрудоспособности не имела.
В данном случае оперативное лечение — удаление грыжи диска — способствовало восстановлению трудоспособности больного.
Больных с пояснично-крестцовым или поясничным корешковым синдромом вследствие грыжи диска, направляемых на оперативное лечение, в связи с якобы недостаточно ясным прогнозом иногда направляют на ВТЭК.
Полученные нами данные о трудоспособности больных после оперативного лечения, о длительности временной нетрудоспособности после операции указывают на благоприятный прогноз. Больные, до операции не способные ни к какому труду, после нее возвращаются на работу. Таким образом, установление больным до операции инвалидности II группы неправильно. Для предупреждения рецидивов болезни таких больных после операции необходимо устраивать на работу, не связанную с поднятием и перемещением тяжести, значительным физическим напряжением, длительным вынужденным положением туловища.
Трудоспособными на своей работе были лица, занимающиеся умственным или легким физическим трудом (инженеры, техники, медицинские сестры, бухгалтеры, экономисты, нарядчицы, мастера, контролеры и др.) при отсутствии или небольшой выраженности болевого синдрома.
Трудоустройство по линии ВКК было рекомендовано лицам, перевод которых на другую работу был возможен без потери и снижения квалификации (слесари, электромонтеры, санитарки, наладчики и др.).
Направление на ВТЭК (инвалидность III группы) было рекомендовано больным, устройство которых на работу без поднятия тяжести и значительного физического напряжения было невозможно без потери или снижения квалификации (такелажники, грузчики, слесари-сантехники, вальцовщики, формовщики, проходчики метро, каменщики и др.).
Непригодными к профессиональному труду мы считали больных с резко выраженным болевым синдромом, длительной временной нетрудоспособностью, в случаях неэффективности комплексной консервативной терапии, с противопоказаниями к оперативному лечению или в случае отказа больных от него.
В качестве примера приводим следующее наблюдение.
Больная Р., 53 лет, медицинская сестра. Поступила в больницу с жалобами на сильную боль в пояснице и правой ноге, онемение кожи правой ноги. Боль в пояснице и правой ноге, периодически усиливаясь, беспокоила в течение 30 лет. За 5 мес. до поступления в больницу боль в пояснице и ноге резко усилилась. После амбулаторного и стационарного лечения (инъекции витамина Вь электрофорез йодида калия, радоновые ванны) улучшения не было При обследовании — сглаженность поясничного лордоза, резкое ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника, резкоположительные симптомы Кернига и Ласега справа, посадки, гипотрофия мышц правого бедра и правой голени, гипестезия в зоне корешков Lv и Si, отсутствие ахиллова рефлекса справа. На рентгенограмме позвоночника — явления деформирующего спондилеза. Спинномозговая жидкость: белок 0,99 %, цитоз 3, давление 280 мм вод. ст., блокады субарахноидального пространства не выявлено. Диагноз: резко выраженный правосторонний пояснично-крестцовый корешковый синдром вследствие грыжи межпозвонкового диска, деформирующий спондилез поясничного отдела
В связи с соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь II стадии с церебральными кризами, кардиосклероз) решено воздержаться от оперативного лечения Рекомендовано продолжение консервативного лечения и направление на ВТЭК. Больная получила инвалидность II группы. В течение 4 лет не работает.
В данном наблюдении выраженность корешкового синдрома, неэффективность консервативной терапии, противопоказания к оперативному лечению и в связи с этим неблагоприятный трудовой прогноз послужили основанием для установления инвалидности II группы.
Большое значение имеет связь заболевания (грыжа поясничных межпозвонковых дисков )с травмой на производстве. Если корешковый синдром или люмбаго развивается непосредственно после поднятия большого груза, значительного физического напряжения в процессе производства, особенно в аварийных условиях, или ушиба позвоночника при падении на работе, то причиной заболевания следует считать несчастный случай или травму на производстве.
При направлении больного на ВТЭК администрацией, профсоюзной организацией или народным судом для возмещения причиненного ущерба (если несчастный случай произошел на производстве) ВТЭК должна определить процент утраты трудоспособности (общей и профессиональной). В. К. Корчагина (1977) отмечает, что если больного признают нетрудоспособным в связи с несчастным случаем на производстве, то ему определяют 70—100 % утраты профессиональной трудоспособности. При утрате трудоспособности по основной профессии, но при способности выполнять другую работу более низкой квалификации, процент утраты профессиональной трудоспособности составляет 40—60. Еслн больной до травмы на производстве был занят неквалифицированным тяжелым физическим трудом, а после травмы может выполнять лишь легкую работу, то у него определяют до 30—40 % утраты профессиональной трудоспособности.
Согласно списку профессиональных заболеваний, утвержденному Минздравом СССР и ВЦСПС в 1970 г., у шахтеров. вальщиков леса, грузчиков и других рабочих, выполняющих работу, связанную с тяжелой физической нагрузкой, пояснично-крестцовый радикулит может быть отнесен к профессиональным заболеваниям.
Определив 201 больного временно нетрудоспособным, мы рекомендовали лечение эпидуральными новокаиновыми блокадами 14 больным, вытяжением позвоночника — 58, оперативное лечение — 51 больному. Остальным больным назначали дегидратационные средства, диадинамические токи, ультразвук, электрофорез новокаина на поясничный отдел позвоночника, радоновые ванны, инъекции витамина В12. Мы рассчитывали, что после лечения наступит улучшение и больные смогут приступить к работе.
Оперативное лечение было показано больным с резко выраженным болевым синдромом, длительной временной нетрудоспособностью, неэффективностью комплексного консервативного лечения (12.2 % всех больных с грыжей поясничных дисков). Оперированы 42 больных (10 % всех больных).
Санаторно-курортное лечение (сероводородные или радоновые ванны) рекомендовано 110 больным.
Эффективность рекомендованных нами лечебных мероприятий и правильность заключений о трудоспособности были прослежены у 322 больных (76,7 %) в сроки от 6 мес. до 4 лет.
Из 322 больных после обследования в больнице были временно нетрудоспособными 184 человека, трудоспособными на своей работе—28, трудоспособными в облегченных условиях без потери квалификации (трудоустройство по линии ВКК) — 46, рекомендовано направить на ВТЭК 64 человека.
Трудоспособными по своей профессии стали 96 человек, устроены на работу без потери квалификации — 63, получили инвалидность III группы — 117, II группы — 46 больных.
Из 184 временно нетрудоспособных больных после лечения 61 человек возвратился к своей работе, 33 были устроены на работу без потери квалификации, 65 получили инвалидность III группы и устроены на работу в облегченных физическим трудом, 24 — умственным трудом, 1 человек до операции не работал.
Длительность заболевания была от 2 мес. до 20 лет. Временная нетрудоспособность до операции составляла 19 дней у 1 больного, от 1 до 2 мес. — у 22, от 2 до 3 мес. — у 39, от 3 до 4 мес. — у 21, больше 4 мес. — у 1 больного; человек до операции имели инвалидность II группы.
У 89 больных из 90 наблюдался хороший или удовлетворительный эффект оперативного лечения, в том числе и у 4 больных с выраженным парезом ног и нарушениями функции тазовых органов. У 3 больных парез ног и нарушения функции тазовых органов после операции значительно уменьшились, а в дальнейшем исчезли, у одного больного остался умеренный парез стопы. Боль в ногах исчезла или значительно уменьшилась, значительно уменьшилась боль в пояснице, полностью исчезли или стали менее выраженными симптомы Кернига, Ласега, посадки, исчезли сколиоз, напряжение мышц поясничной области, значительно увеличился объем движений в поясничном отделе позвоночника. Лишь у одного больного со срединной грыжей диска Liii — LIV и гипертрофией желтой связки, вызвавших компрессию корешков конского хвоста, боль в пояснице и ногах продолжала беспокоить, симптомы Керинга, Лассга и посадки были значительно выражены, хотя и меньше, чем до оперативного вмешательства. Причина отсутствия четкого эффекта после оперативного лечения в данном случае недостаточно ясна. Возможно, что стойкость указанных симптомов связана с сопутствующим арахноидитом или еще одной грыжей диска на другом уровне. От миелографии больной отказался. Ему установлена инвалидность II группы, а спустя год после операции больной приступил к работе в облегченных условиях.
Большинство больных (83) находились в стационаре после операции не более Р/2 мес. Стационарное лечение в течение 2 мес. и более после операции потребовалось больным с парезами и тазовыми расстройствами, больным с заживлением кожной раны вторичным натяжением, в одном случае при осложнении кровотечением из варикозно расширенных эпидуральных вен и у одного больного при сопутствующей язвенной болезни желудка.
Нередко после операции по поводу грыжи поясничных дисков ВТЭК устанавливала больным инвалидность II группы независимо от эффективности оперативного лечения и профессии. Мы считаем, что у большинства больных после удаления грыжи поясничных межпозвонковых дисков нет оснований для установления инвалидности II группы.
Выше указывалось, что при грыжах поясничных межпозвонковых дисков причина нетрудоспособности — боль, а о выраженности болевого синдрома можно судить по тяжести рефлекторно-тонических симптомов. Аналогичным должен быть подход к трудоспособности у больных после удаления грыжи поясничных межпозвонковых дисков. Если после операции отсутствуют или слабо выражены рефлекторно-тонические симптомы, то больные трудоспособны на работе, не связанной с поднятием и перемещением тяжести, значительным физическим напряжением, длительным вынужденным положением туловища. При трудоустройстве со снижением квалификации больных направляют на ВТЭК (инвалидность III группы). При определении трудоспособности у лиц, оперированных по поводу грыжи поясничных дисков, необходимо учитывать существование и выраженность парезов и нарушений функции тазовых органов.
При таких нарушениях стационарное лечение после операции более длительное и в ряде случаев больным устанавливается инвалидность II группы.
Сохраняющиеся довольно часто после оперативного вмешательства гипестезня и отсутствие ахилловых рефлексов не могут обусловливать непригодность к профессиональному труду или ограниченную трудоспособность.
После операции были трудоспособными 17 человек, инвалидность III группы имели 16, II группы — 51 человек. До операции 5 человек имели инвалидность II группы и один человек не работал.
Возвратились на свою работу 10 человек, занимавшихся умственным трудом; 7 человек, занимавшихся физическим трудом, были устроены по линии ВКК на работу без поднятия тяжести. Одна больная, не работавшая до операции, стала работать кассиром.
Из 16 человек, получивших инвалидность III группы, 14 занимались тяжелым физическим трудом (грузчики, стропальщик, сварщик, слесари-механики, газогенераторщица), 2 человека — умственным трудом (бухгалтер и товаровед). Лица, занимавшиеся тяжелым физическим трудом, приступили к работе в облегченных условиях. В этих случаях установление инвалидности III группы является правильным, так как перевод на облегченную работу повлек за собой снижение квалификации.
Два человека (бухгалтер и товаровед) после установления инвалидности III группы приступили к своей работе. Лишь через год у одного из них инвалидность была снята. В этих случаях установление инвалидности III группы необоснованно, так как работа указанных лиц не содержит противопоказанных факторов и снижения квалификации не произошло. На подобные ошибки ВТЭК при определении инвалидности у больных пояснично-крестцовым радикулитом указывают Ю. Д. Арбатская и В. Г. Корчагина (1963), Г. Я. Лукачер с соавт. (1965), Н. К. Денисевич (1981).
После операции 51 больной получил инвалидность II группы; 32 человека до операции выполняли работу, связанную со значительным физическим напряжением,
занимались умственным, 9 — легким физическим трудом.
Если у 3 больных с парезами и нарушениями функции тазовых органов и у одного с выраженными рефлекторно-тоническими симптомами установление инвалидности
группы было правильным, то в остальных случаях решение ВТЭК нельзя считать обоснованным. У этих больных выраженных рефлекторно-тонических симптомов не наблюдалось, самочувствие было удовлетворительным. Лица, занимающиеся умственным трудом, могли быть трудоспособными на своей работе; лицам, занимающимся тяжелым физическим трудом, следовало рекомендовать работу без поднятия тяжести, значительного физического напряжения и при потере или снижении квалификации установить инвалидность III группы.
После установления инвалидности II группы 7 человек приступили к работе, из них 4 человека — к своей работе, 3 человека — к работе в облегченных условиях (без поднятия тяжести). Один из них (контролер, выполнявший свою работу) через год получил инвалидность Ш группы.
Длительность временной нетрудоспособности после операции до начала работы или установления инвалидности
группы была от 1 до 4 мес. Наибольший интерес представляет временная нетрудоспособность у лиц, приступивших к своей работе или получивших инвалидность III группы и перешедших на более легкую работу. Из 33 человек, приступивших к работе, длительность временной нетрудоспособности после операции была 1 1/2 мес. у 4, 2 мес. — у 16, 2 1/2 мес. — у 7, 3 мес. —у 4, 3 1/2  мес. —у 1, 4 мес. — у 1 человека.
Можно было ожидать, что у больных, направленных на ВТЭК, сроки временной нетрудоспособности после операции будут меньше, но они были значительными: 1 мес. — у 12, l 1/2 мес. — у 8 человек, 2 мес. — у 22, 21/2 мес. — у 4, 3 мес. — у 5 человек.
Из 56 больных, имевших после операции или до нее инвалидность II группы, в дальнейшем она была изменена на III группу у 38. Один человек (научный сотрудник) через год стал трудоспособным на своей работе. Приступили к своей работе 10 человек, получивших в эти сроки инвалидность III группы (радиотехник, лифтер, инженер, техник, швея-мотористка и др.), остальные — к работе в облегченных условиях. У 4 человек через l1/2 мес. — 2 года инвалидность III группы была снята.
Таким образом, в различные сроки после операции инвалидности не имеют 24 человека, имеют инвалидность III группы 49, II группы—17 человек. Инвалидами II группы остаются 16 человек до 1 года после операции и 1     человек через  1 1/2  года.
Из 90 обследованных нами больных по специальности работают 35, в облегченных условиях — 44, не работают 11. У 8 человек из 11 через 3—12 мес. после операции выраженных рефлекторно-тонических симптомов не наблюдалось, состояние было удовлетворительным. Указанные лица могли быть признаны трудоспособными на работе без поднятия тяжести и значительного физического напряжения (одна из них, медицинский регистратор — трудоспособной на своей работе).
Приведенные данные позволяют считать, что оперативное лечение больных с грыжей межпозвонкового диска (ламинэктомия с удалением грыжи диска) эффективно, способствует возвращению оперированных к трудовой деятельности.
Стационарно: лечение после оперативного вмешательства в большинстве случаев занимает от 17 дней до 1 мес. Временная нетрудоспособность после операции составляет 1 1/2  — 2 1/2  мес. (чаще 2 мес). У 50 человек в ранние сроки после операции выраженных рефлекторно-тонических симптомов не наблюдалось. В отдельных случаях при тазовых нарушениях и парезах стационарное лечение удлиняется и после операции больные получают инвалидность II группы.
У таких больных период временной нетрудоспособности после операции до установления инвалидности не должен быть длительным (не более 1 1/2 мес). Если после операции отчетливо сглаживаются парезы с прогрессирующим увеличением объема движений, нарастанием мышечной силы и есть основания рассчитывать, что больные смогут в ближайшее время приступить к работе, то целесообразно продление временной нетрудоспособности до 3—4 мес. Инвалидность 11 группы целесообразно устанавливать тогда, когда после оперативного лечения остается тяжелый болевой синдром с выраженными рефлекторно-тоническими симптомами.
При неэффективности оперативного лечения у больных с полной компрессией корешков конского хвоста грыжей диска и неспособностью к самостоятельному передвижению имеются основания для установления инвалидности 1    группы.
Гак как после оперативного лечения не исключена возможность образования новой грыжи диска, мы считаем необходимым и при хорошем эффекте операции устраивать оперированных на работу без поднятия и перемещения тяжести, значительного физического напряжения, длительного вынужденного положения туловища. Если перевод с противопоказанной работы влечет за собой потерю или снижение квалификации, необходимо направление на ВТЭК. Следует широко рекомендовать (лицам молодого и среднего возраста) переобучение и приобретение новой квалификации. Если выполняемая работа не содержит противопоказанных здоровью факторов, то нет оснований для установления инвалидности III и тем более II группы.
В.   В. Михеев с соавт. (1969) наблюдали отличные и хорошие результаты после операции с возвращением к труду в 85 % случаев. I. V. Simonin (1971) приводит данные литературы о хороших результатах оперативного лечения у 60—85 % больных. По данным Б. В. Дривотинова (1979), основанным на изучении отдаленных результатов оперативного лечения 465 больных, отличный результат наблюдается у 40,7 %, хороший — у 23,6 %, удовлетворительный—у 21,4 % больных. А. А. Курец с соавт. (1981) при анализе отдаленных результатов оперативного лечения 471 больного отмечает улучшение состояния и восстановление трудоспособности у 86,3 % оперированных.