Остеохондроз с сосудистыми

Остеохондроз позвоночника—это генетически обусловленное полиэтиологическое дистро­фическое его поражение, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, а затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента и нередко формирующее конфликт с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20 - 30 лет, а в возрасте 50 лет и более частота этого заболевания составляет  90%. Остеохондроз чаще наблюдается у мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Рефлекторно-компрессионные синдромы остеохондроза развиваются вследствие рефлекторно-дистонических, затем дистрофических изменений мышц, вторично сдавливающих нервно-сосудистые образования в туннелях, стенки которых образованы патологически измененными мышцами. Рефлекторные синдромы возникают также в результате раздражающего воздействия на спинной мозг и его сосуды, корешки и корешковые сосуды и приводят к их дисфункции.

Растрескивание фиброзного кольца межпозвонкового диска при определенных неблагоприятных условиях может привести к формированию различных видов грыж: эластической или секвестрированной протрузии, частичного или полного пролапса, подсвязочного и свободного секвестра. Грыжи дисков, как и костно-хрящевые разрастания, могут сдавливать спинной мозг, если они внедряются в позвоночный канал, корешок спинномозгового нерва в межпозвонковом отверстии или в боковой камере позвоночного канала, позвоночную артерию.

Болевые синдромы развивающиеся вследствие остеохондроза шейного отдела позвоночника; цервикалгия, краниалгия, цервикобрахиалгия и цервикопекталгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями (синдром передней лестничной мышцы, синдром плече-лопаточного периартроза, синдром плечо-кисть, эпикондилит и др.)

Корешковые синдромы: дискогенное (спондилогенное поражение корешков (радикулит)

Сосудистые корешково-спинальные синдромы: радикулоишемия, радикуломиелоишемия.

Болевые синдромы развивающиеся вследствие остеохондроза грудного отдела позвоночника; торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями (лопаточно-реберный, псевдоабдоминальный, передней грудной стенки, кардиалгии и др.). Радикулоишемия, радикуломиелоишемия.

Болевые синдромы развивающиеся вследствие остеохондроза поясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника; люмбаго, люмбалгия, ишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями (синдром грушевидной мышцы, синдром периартроза тазобедренного сустава, кокцидиния, ахиллодиния, разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность и др.), дискогенные поражения корешков, радикуломиелоишемия,  миелоишемия, хроническая (радикуломиелопатия, миелопатия), включая синдром конского хвоста.

Компрессионные синдромы развиваются при сдавлении спинного мозга, корешков или спинномозговых нервов (что и видно на картинке слева). Нельзя не отметить возможные функциональные расстройства со стороны работы внутренних органов. Нередко встречаются нарушения сердечного ритма, кардиалгии, нарушения со стороны работы желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и др. При вовлечении в процесс компрессии рядом лежащих артерий или вен развиваются сосудистые нарушения. В то же время прямой зависимости между выраженностью остеохондроза позвоночника и степенью его клинических проявлений не выявлено. В настоящее время основным звеном в патогенезе рефлекторно-болевых и компрессионных осложнений остеохондроза позвоночника считается сосудистый фактор. В частности, это венозный стаз и отёк окружающих тканей за счет механического сдавления сосудов, хронической травматизации и нарастающих функционально-анатомических нарушений в межпозвонковом двигательном сегменте.

В клинической картине рефлекторно-болевых синдромов основное место занимает боль различной интенсивности, ограничение подвижности в соответствующем отделе позвоночника (иногда с формированием вынужденной позы), а также местные изменения— болезненность при пальпации мягких тканей, повышение мышечного тонуса рядом расположенных мышц. При компрессионных синдромах основным моментом следует считать появление неврологического дефицита— выпадение чувствительности, угасание рефлексов, снижение мышечной силы и тонуса. Как правило, в первую очередь страдает чувствительность. В структуре сосудистых осложнений наиболее часто встречается вертебробазилярная недостаточность, симптоматическая артериальная гипертензия, нарушение венозного оттока.

При прогрессировании заболевания развивается нестабильность подвижно-двигательного сегмента, переходящая в стадию рестабилизации. Возникает стеноз позвоночного канала компрессией нервных структур.

Центральный стеноз позвоночного канала на шейном уровне.

При ишемическом поражении шейных сегментов спинного мозга в результате компрессии «остеофитами» развивается атрофический парез соответствующих миотомов с арефлексией на руках, нечеткими расстройствами чувствительности. У двух третей пациентов к атрофии мышц плечевого пояса присоединяются аналогичные явления и в мышцах туловища, тазового пояса. 

Комбинированный стеноз поясничного отдела позвоночника. Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симптомокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

Грыжа диска (фораминальный стеноз). Проявляется болью по ходу корешка или в запущенных случаях выпадением чувствительности, снижением силы иннервируемой мышцы.

Спондилолистез– это смещение (соскальзывание) тела вышележащего позвонка относительно тела нижележащего позвонка. Чаще всего возникает соскальзывание тела пятого поясничного позвонка над телом первого крестцового. Причиной спондилолистеза может быть спондилолиз, травма позвоночника, нарушение осанки с горизонтальным положением крестца. Иногда причиной спондилолистеза становятся дегенеративные процессы в межпозвонковых суставах или межпозвонковом диске.

Аномалия развития, при которой возникает дефект в межсуставной части дужки позвонка (отсуствие боковой части дужки позвонка) называется спондилолизом. Место, в котором отсутствует костная ткань позвонка заполняется хрящевой или соединительной тканью. Аномалия может быть как односторонней, так двухсторонней.

Выделяют 5 степеней смещения при спондилолистезе.

Методы исследования патологии позвоночника.

(КТ) Компьютерная томография.

Во время исследования пациент располагается между и источником рентгеновского излучения и несколькими датчиками. Плотность ткани измеряется воздействием рентгеновского излучения на ее атомы Атомы более высокой плотности обладают большей способностью останавливать рентгеновские лучи, а менее плотные ткани могут лишь ослабить их. Различные ослабления интенсивности компьютер переводит в цифровые значения. Преимуществами метода являются: быстрота исследования, хорошая визуализация костей, относительно недорогое исследование.

(МРТ) Магнитно-резонансная томография- безопасный томографический метод, основанный на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определённой комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряжённости.

Дистрофические изменения в межпозвонковом диске ведут к потере его воды (дегидратации) и фиброзным изменениям центральной его части. Высота диска снижается, возникает его функциональная недостаточность, приводящая к нарушениям взаимотношений между двумя соседними позвонками (ограничивается их подвижность, либо наоборот, возникает усиленная подвижность, вплоть до соскальзывания одного из позвонков по отношению к другому). Межпозвонковый диск начинает выбухать за пределы межпозвонкового пространства, образуются грыжи межпозвонковых дисков.

Радиологическая классификация грыж межпозвонкового диска:

1. Протрузия межпозвонкового диска или местное выпячивание — студенистое ядро остаётся в пределах растянутого фиброзного кольца. Межпозвонковый диск деформирован в горизонтальной плоскости. Высота выпячивания не превышает 1 /3 его ширины.
2. Пролапс межпозвонкового диска — студенистое ядро разрывает фиброзное кольцо, проникает через него. Задняя продольная связка остаётся целой, пульпозное ядро располагается подсвязочно. В ряде случаев имеются разрывы продольной связки, не пропускающие крупные фрагменты. Задний контур межпозвонкового диска становится бугристым. Высота выпячивания превышает треть его длины.
3. Секвестрирование или фрагментирование грыжи межпозвонкового диска — дисковый материал располагается в эпидуральном пространстве и свободно мигрирует в нём.

Грыжи или протрузии межпозвонкового диска подразделяются по локализации в зависимости от их отношения к передней стенке позвоночного канала:

• тотальная грыжа или протрузия межпозвонкового диска
• центральные (срединные) или медианные грыжи или протрузии межпозвонкового диска
• парамедианные грыжи или протрузии межпозвонкового диска (расположенные между средней линией и линией, соединяющей медиальные края суставных отростков)
• латеральные, фораминальные грыжи или протрузии межпозвонкового диска (расположенные снаружи от внутреннего края суставных отростков)
• экстрафораминальные грыжи или протрузии межпозвонкового диска (дальнелатеральные)

Эта классификация грыжи или протрузии межпозвонкового диска представляется наиболее удобной для оперирующего нейрохирурга. Классификация грыжи или протрузии межпозвонкового диска является радиологической. Она позволяет выбрать адекватный хирургический доступ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая протрузия (пролапс) дисковL3–L4 и L4–L5.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска L5–S1.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцового отдела позвоночника, межпозвонковая грыжа диска L5–S1.

Обзорная рентгенография (стандартная спондилография) является базовым методом лучевого обследования и проводится в положении лежа в двух проекциях. Обследование выполняют с максимальным захватом всего позвоночника. Метод позволяет:

• ориентировочно оценить состояние позвоночника;
• ориентировочно оценить состояние паравертебральных тканей;
• ориентировочно оценить размеры позвоночного канала.

Функциональные рентгенограммы используется для определения естественной мобильности позвоночника. Выполняются переднезадние и боковые спондилограммы для определения максимально допустимых движений: боковых наклонов, сгибания и разгибания, ротационного смещения.

Миелография — метод рентгенологического или радионуклидного исследования субарахноидального пространства спинного мозга. Применяется при подозрении на блокаду субарахноидального пространства (например, при опухоли спинного мозга или его оболочек, задних грыжах межпозвоночных дисков, воспалительных спаечных процессах оболочек спинного мозга). М. позволяет определить характер патологического процесса, его уровень и протяженность. При необходимости дополнительно сочетается с компьютерной томографией.

Дискография - представляет собой рентгеноскопическое исследование позвоночника с дополнительным контрастированием межпозвонковых дисков. При дискографии можно выявить такие патологические состояния, как разрывы фиброзного кольца, грыжи и протрузии диска, изменение формы диска.

Электронейромиография - представляет собой метод изучения функции периферических нервов, а также нервно-мышечных соединений и мышц. Во время этого диагностического исследования проводится регистрация электрической активности мышц при помощи электродов, расположенных на поверхности кожи или в толще исследуемой мышцы. При регистрации спонтанных потенциалов мышечных волокон, а также после проведения специальных электрофизиологических тестов можно судить о проводящей способности нервных волокон, диагностировать многие заболевания мышц нервной системы.

Дополнительные методы обследования; дуплексное сканирование, экстракраниальная  допплерография,  транскраниальная допплерография, консультация нейроофтальмолога,  электронейромиография (ЭНМГ), электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет комплексно оценить состояние пациента.

Лечение

Комплексное консервативное лечение проводится на ранних стадия дегенеративного процесса.  

• Сосудистая терапия проводится путем внутривенных инфузий лекарственных веществ.
• Назначаются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) 
• Препараты для расслабления скелетной мускулатуры- миорелаксанты. Устраняют болезненный мышечный спазм и в некоторой степени улучшают кровообращение.
• Хондропротекторы: используются для восстановления хрящевой ткани. Положительно влияют на состояние межпозвонкового диска
• Витамины группы В добавляются в комплекс лечения. Положительно влияют на состояние нервной системы.
•  Местно раздражающие средства – мази, компрессы, растирания – воздействуют через рефлекторные механизмы.
•  Блокада позвоночника с кортикостероидными препаратами, местными анестетиками. Применяются различные виды блокад, в зависимости от генеза болевого синдрома.
• Иглорефлексотерапия – хорошее обезболивающее средство, она нередко дает прекрасный результат лечения патологии позвоночника. 
• Мануальная терапия по «малым рычагам» применяется в комплексе лечения.
• Остеопатические методики.
• Используется в начальных стадиях дегенеративного процесса, способствует  разрешению функционального блока подвижно-двигательного сегмента.
• Вытяжение позвоночника проводится с помощью тракционного аппарата.  
• Массаж спины положительно влияет на общее состояние пациента, способствует более быстрому восстановлению  пациента.
• Остальные физиотерапевтические процедуры, такие как магнитотерапия, электро- и фонофорез, электромиостимуляция, ультразвук, диадинамические токи в комплексе с другими методами (медикаментозный, мануальная терапия, иглорефлексотерапия и т.п.) улучшают самочувствие. 
• Лечебная гимнастика больше приносит пользы в период выздоровления, во избежание болезненных приступов в будущем. 
• Проводятся занятия в бассейне по специальной программе и тд.

Малоинвазивная хирургия.

Микродискэктомия декомпрессором «Stryker» применяется на ранних стадиях дегенеративного процесса в комплексе с консервативной терапией.

Миниинвазивные доступы применяться при самых разных видах операций: ALIF (Anterior Lumbar Interbody Fusion – передний межтеловой спондилодез), PLIF (Posterior Lumbar Interbody Fusion – задний межтеловой спондилодез), TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion – трансфораминальный межтеловой спондилодез), заднебоковой (межпоперечный) спондилодез и транспедикулярная фиксация.

Данные доступы применяются для создания условия формирования межтелового блока на разных стадиях дегенеративного

процесса. При спондилолистезах, спинальных стенозах, нестабильности подвижно-двигательного сегмента.

Микрохирургическая передняя фораминотомия при спондилогенной цервикальной радикулопатии.

операция Hae – Dong Jho 1996

Перкутанная нуклеопластика – производится воздействие на диск холодной плазмой. Лечение выполняется под местной анестезией.

Применяется при неэффективности консервативного лечения. Сохраняющемся болевом синдроме.   

РАДИОЧАСТОТНАЯ ДЕНЕРВАЦИЯ

Электрод подводится под рентгенологическим контролем к анатомической области через изолированную иглу-канюлю. Электрический ток проходит между активным или повреждающим электродом, погруженным в ткани тела, и индифферентным или рассеянным электродом. Этот метод уже много лет признан, как эффективный, имеющий широкий спектр показаний, практически лишенный осложнений, являющийся альтернативой оперативному вмешательству у пациентов с высоким операционным риском. 

Эндоскопическая микродискэктомия является высокотехнологичной малоинвазивной операцией, которая применяется для хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков.

Лечение нестабильности позвоночного сегмента проводится как малоинвазивно, так и с применением открытых методик, при сочетании со спинальным стенозом. В отделении проводятся операции любой сложности (протезирование м/п дисков, лечение дегенеративных стенозов, спондилолистезов, дегенеративных сколиозов), благодаря хорошей оснащенности материально-технической базы.